原创华山感染
本期导读
阻止你远行的不是高山，而是鞋里的一粒沙子。有时候，被忽略的细节往往就是我们要找寻的答案。
01
突如其来的咽痛
年的10月初，像所有忙忙碌碌的上班族一般，来自浙江新昌的24岁的桃子终于迎来了期待已久的国庆中秋小长假。她按照计划，和朋友们出游，和家人吃团圆饭，还打算在家宅几天。可是，自从10月4号中秋节那天，她就感到咽痛，喉咙不舒服，双侧颈部竟然还摸到了肿大的淋巴结，但是也没有发热咳嗽的症状，“大概是着凉感冒了吧，休息休息就好了。”她这么安慰自己。可是直到假期结束开始上班，她的咽痛也没有好转。10月8号，医院就诊，胸片显示，两肺内弥漫性病变。医生考虑为肺部感染，给予抗感染治疗（具体方案不详）。
抗生素吃了大半个月，桃子的咽痛依然不见好转，年11月16日，带着疑惑和困扰，医院，入院后查肿瘤全套、血液生化、自身抗体系列、腹部B超、肺功能等均无明显异常。11月20日，还做了支气管镜检查，肺泡灌洗液提示查见散在多核巨细胞。11月21日行左侧颈部淋巴结活检，病理结果显示：均呈慢性肉芽肿性炎，其中一枚中央完全坏死，周围上皮样组织细胞及核巨细胞反应，HE染色形态学上首先考虑结核可能，抗酸染色阴性，六胺银染色阴性，真菌PAS染色阴性，结合两肺弥漫性病变，经多学科会诊认为患者淋巴瘤依据不足，考虑肺结核可能。
“什么？我竟然得了肺结核？”医院的多学科会诊，桃子还是不愿相信，好端端地怎么就肺结核了呢，她觉得自己以及家人都没有结核病史，身边的人也都很健康。经过了一段时间的打听和考虑，医院再查查看。
年12月26日，在爸妈的陪伴下，医院就诊，B超显示：双侧颌下，颈部及颈根部淋巴结部分肿大，同时行超声引导下左锁骨上淋巴结穿刺，病理报告显示：组织脱水后无成分。初步考虑不排除结核感染。这下，桃子没办法了，尽管不愿相信，还是开始了抗结核治疗（HRZE方案，年12月29日开始）。
年的春节就这样笼罩在结核的阴影中过去了，抗结核治疗10周后，医院复查，然而，年3月8日复查胸部CT显示：两肺病灶未见吸收，右肺空洞略进展。10周的治疗完全没有效果？那我得的到底是不是肺结核呢？如果不是，那我又是生了什么病？桃子和她的爸妈都慌了。这时，医院又对之前的颈部淋巴结病理进行了会诊，得出了新的结论：（颈部淋巴结）坏死性肉芽肿，特殊染色见少量抗酸阳性杆菌，见散在小灶成簇圆形，卵圆形酵母样真菌。医院的医生对桃子及家属说，你这个情况可能是真菌感染，但以我们这里的技术和经验，不足以明确诊断，医院感染科看看吧，那里有擅长诊断和治疗真菌感染的著名教授！
02
谁动了我的扁桃体
年4月8日，桃子被收入我科教授、真菌专家朱利平教授组内，朱教授注意到桃子一直以来反复强调的主诉：咽痛。时任主治医师的于洁医生说，“她一直主诉咽痛，但是可能之前大家都没有重视，就觉得是不是有咽部发炎，但是我们体检一看，发现她扁桃体窝里面没有扁桃体，而是脓性分泌物”。结合桃子的体格检查，以及外院的淋巴结病理提示真菌感染，除了入院的常规检查，首先送检了咽拭子真菌涂片及培养（图1），并很快获得了培养结果：马尔尼菲篮状菌。这种真菌感染，在正常免疫的人身上并不常见。
除此以外，由于桃子有多发淋巴结、咽喉部及肺部累及，为获得病原学证据，还进行了颈部淋巴结活检，淋巴结送检培养，真菌培养结果为：马尔尼菲篮状菌；淋巴结病理：免疫组化结果：CK(-)，VIM(-)，CgA(-)，Syn(-)，TTF(-)，P63(-)，NapsinA(-)，P40(-)，特殊染色：PAS(-)，抗酸(-)，银染(-)。病理诊断：（左颈部）坏死性肉芽肿性改变。再经支气管镜行肺泡冲洗，肺泡冲洗液送检病原学检查，肺泡冲洗液培养见：马尔尼菲篮状菌。涂片荧光染色直接镜检阳性（图2、图3）。
至此，所有的证据都集齐了，桃子获得了明确的诊断：播散性马尔尼菲篮状菌感染（淋巴结、扁桃体、肺）。桃子住院期间做了头颅MRI增强提示：软脑膜多发结节及线样强化，因此提示中枢系统也有累及。原来一直困扰她，一直没有被重视的“咽痛”竟是她病情的关键突破点，而她的扁桃体，竟然是被一种叫马尔尼菲篮状菌的真菌给“吃”掉了！
图1.咽拭子真菌涂片。
A.10%KOH直接镜检:未见可疑真菌结构(X)。
B.荧光染色直接镜检:腊肠样短棒状结构，中间有1分隔(X)。
图2.肺泡冲洗液真菌涂片。
A.10%KOH直接镜检:未见可疑真菌结构(X）。
B.荧光染色直接镜检:较多圆形、类圆形孢子和腊肠样结构(X)。
图3.淋巴结、咽拭子、支气管冲洗液培养为马尔尼菲篮状菌。
A.25℃霉菌相：PDA培养9天，整个培养基呈酒红色，越接近菌落颜色越深，生长过程中菌落从白色、淡*色渐渐变为*色、*绿色，菌落中央气生菌丝灰*绿色、绒毛状较疏松，中间部分较致密似毛毡样质地，菌落周边稍平坦、呈*绿色，气生菌丝短绒毛状，有放射状沟纹。
B.37℃SDA培养5天，呈酵母相，菌落干燥灰白色、表面不规则皱褶、隆起、无蜡样光泽，有的菌落表面有白色短绒毛膜，颗粒状质地。
C.SDA培养3天，帚状枝多数为两轮生，少数单轮生。分生孢子梗、梗基、分生孢子壁薄光滑，根基上多数有多个安瓿瓶样瓶梗，瓶梗排列疏密不一，分生孢子圆形、卵圆形或柠檬形。
D.PDA培养7天，荧光染色(X)。
E、F.PDA培养10天，棉兰染色(X)。菌丝较短、分支分隔且间隔较短，弯曲、腊肠样短棒状有隔孢子结构，以及成簇圆球形、卵圆形或气球样大小不等的孢子，璧薄，胞浆浓淡不一。
附入院后检查
-04-08
血常规：白细胞:5./L，红细胞:4./L，血红蛋白:g/L↓，中性粒细胞:67%，淋巴细胞:15.1%↓，单核细胞:11.4%↑，嗜酸性粒细胞:6.2%，血小板:/L；
心肌酶谱、心肌标志物、proBNP均正常；
肿瘤指标：CA15-3：52.7U/ml↑，神经元特异性烯醇酶：41.06ng/ml↑；
免疫固定电泳：未发现；
T、B、NK细胞：淋巴细胞群:12.76%↓(正常值20~40%)，CD3+:76.18%，CD4+:52.04%，CD8+:18.26%，NK+:2.59%↓，CD19+:20.92%，CD4/CD8：2.85↑；
降钙素原：0.26ng/mL↑；铁蛋白：正常；乳酸脱氢酶：U/L；C反应蛋白：47.4mg/L↑；血沉：71mm/h；
生化：谷丙转氨酶:17U/L，谷草转氨酶:30U/L，总胆红素:8μmol/L，碱性磷酸酶:U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶:75U/L↑，总蛋白:85g/L，白蛋白:29g/L↓，球蛋白:56g/L↑，尿素:2.1mmol/L↓，肌酐:34μmol/L↓，尿酸:0.mmol/L↑；
IgE.00ng/ml↑,IgG:29.3g/L↑,IgA:4.54g/L↑,IgM:1.45g/L,IgG4:2.35g/L↑;
自身抗体、补体、类风湿因子：阴性；血轻链：κ-轻链：8.11g/L↑，λ-轻链：3.38g/L↑，KAP/LAM：2.4；G试验：.46pg/ml；
结核T-SPOT.TB：阴性；
血隐球菌乳胶凝集试验(定性）：阴性；
HIV、RPR、TPPA：阴性。
-04-09
B超检查：脾脏轻度肿大。腹腔及后腹膜多发淋巴结肿大。肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。全身多处浅表淋巴结肿大（见表1）。脾脏：mm，形态正常，回声细小均匀，其内未见异常回声。以上光团皆边界清，内回声低且均匀，CDFI示内部血供不丰富。
-04-13
喉内镜：咽喉部粘膜充血，双侧扁桃体1度大，右侧扁桃体中段，左侧扁桃体上级可见组织被蚕食，表面白色分泌物。会厌形态正常，襞裂形态正常，无红肿。双侧声带粘膜无充血，边缘光滑，活动对称，发音时声门闭合好。双侧梨状窝对称，粘膜光滑，未见明显积液、新生物。（图4）
-04-12
胸部CT扫描：两肺弥漫性病灶，两上叶支气管扩张，考虑结核感染可能，请结合临床。纵隔、颈根部淋巴结肿大。（图5）
-04-18
肝脏MR增强：肝、脾肿大，脾内多发病灶，肝内门脉系统壁增厚，腹膜后多发肿大淋巴结，结合临床及其他检查；肝内小囊肿。
头颅MR增强：软脑膜多发结节状及线样强化，左侧额顶叶小缺血腔隙灶，随访；斜坡骨质欠均匀，建议随访；附见颈部及颌下多发肿大淋巴结（图5）。
PET/CT：双侧口咽部及鼻咽部粘膜，双侧颈部、双侧锁骨上、纵隔及双肺门、肝门区、肠系膜及后腹膜多发肿大淋巴结影，双肺弥漫多发结节影（以粟粒样结节为主，部分为空洞），FDG代谢异常增高，结合病史，考虑符合炎性病变表现。脾脏反应性改变（图6）。
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