经历一个世纪的进展，神经内镜技艺曾经被遍及地袭用于神经外科的诸多亚业余。今朝，内镜神经外科是微创神经外科中的最紧要和灵活的亚业余之一。首要涵盖以第三脑室底造瘘术（thirdventriculostomy，ETV)调节脑积水和各型囊肿造瘘为特色的脑室镜外科、切除颅底病变的内镜经鼻颅底外科、内镜经颅锁孔入路、内镜经通道（endoport)手术、内镜脊柱外科和内镜团结显微镜手术。此中，脑室镜手术和内镜经鼻颅底外科今朝开展的最为遍及。内镜经颅锁孔入路、内镜经通道手术和内镜脊柱外科曾经在渐渐有序地开展，并将成为紧要的亚业余。本文对内镜在神经外科各亚业余中袭用的近况、存在的题目及预计施行阐明，以期所有促成神经内镜技艺在神经外科中的袭用。
一、内镜神经外科的史书沿革
年，由美国芝加哥泌尿外科大夫Lespinasse首先袭用膀胱镜施行头绪丛炙烤术调节童子先本性脑积水，首创了内镜在神经外科中的袭用；年，Mixte袭用童子尿道镜初次采纳内镜下ETV调节脑积水。20世纪60年月，光导纤维和Hopkins柱状内镜的首创，其精良的光学成就，使得内镜能够很好地袭用于外科手术。年，Guiot等首先在垂体腺瘤手术中变动地袭用了内镜施行张望;年,Wigand报导运用内镜胜利施行脑脊液鼻漏的补缀；年，Jankowski等报导经鼻内镜切除垂体腺瘤；年,Jho和CarmU详细地先容了经鼻入路切除垂体腺瘤的临床袭用阅历。随后经历耳鼻咽喉科和神经外科大夫的紧密协做，内镜经鼻入路的技艺和适应证赢得不休进展，取患有一系列成绩。此中匹兹堡Kassam团队在张大经鼻入路上开垦了很多新的范畴，大大促成了内镜经鼻颅底外科的进展。我国内镜神经外科起步虽晚，但在张亚卓老师等的开垦和鼎力推行下，技艺程度曾经跃居国际先进程度。连年来，跟着神经影象技艺、高清楚内镜摄录相做战、内镜干系器材、术中导航和多普勒袭用、剖解研讨和止血、颅底再建技艺等的赶快进展，内镜在神经外科中的袭用越来越遍及。
二、内镜神经外科各亚业余的近况
(一）脑室镜外科脑室镜外科是首要用于调节脑积水和各型囊肿的造瘘手术。此中ETV是阻塞性脑积水的首选调节法子，具备赶快治愈、并发症少和花费低的上风；关于肿瘤致使的阻塞性脑积水，如松果体区肿瘤兼并阻塞性脑积水，采纳ETV调节可赶快平安缓和颅内高压，改革病情；同时还可行经内镜下肿瘤活检术，为进一步调节供给病理学诊断根据。某些中脑导水管狭隘的患者，可在内镜下置入支架行导水管成形术。关于非对称性脑积水，可在内镜下行通明隔造瘘术。关于Chiari异常存在脊髓空洞兼并脑积水的患者，采纳ETV不但可缓和脑积水，偶然以至还可调节脊髓空洞症，防止行后路减压手术。另外，在内镜下还可调度脑室-腹腔分流管的脑室端场所。而关于保守意义上的交通性脑积水是否恰当造瘘术仍存在争议，今朝国表里均有开展临床研讨的报导，很多患者取患有精良的成就，进一步论断尚需临床对比研讨。
(二）内镜经鼻颅底外科内镜经鼻颅底外科是内镜颅底外科最首要的部份。袭用果然腔道，在不牵拉脑组织的情状下，能够充足露出和最大限度地切除病变。能够切除的病变局限包含:纵向从额窦到颈2,横向到双侧眼眶、海绵窦、Meckel囊、翼腭窝、颞下窝、颈静脉孔及咽旁空隙等颅底空间。其以全切除率高、微创、术后复原快为首要上风。不成否定，经鼻入路，格外是张大经鼻入路形成的鼻腔组织的毁坏、颅底缺损、脑脊液漏、颅内传染及嗅觉等功用阻滞已成为这一技艺的紧要并发症，须要引发充足器重，死力下降并发症的产生率。
内镜经鼻入路可分为准则内镜经鼻入路(SEEA)和张大内镜经鼻入路（EEEA)。
初期的SEEA因此单侧鼻孔职掌、外移中鼻甲、切除蝶窦前壁来到鞍区为特色，管理的病变首要包含：垂体腺瘤、Rathke囊肿、鞍内型颅咽管瘤和脑脊液鼻漏等。SEEA较之显微经鼻入路创伤更小、露出局限更广、肿瘤切除更齐备、对垂体腺瘤等疾病的相识更为充足。在此基本上，凭借病变部位等SEEA施行了诸多鼎新，例如鼻中隔后部切除及双鼻孔职掌等。目前的SEEA曾经进展成袭用双手职掌，经双鼻孔入路，外移中鼻甲，切除蝶窦前壁、部份后组筛窦及鼻中隔后部，充足露出和切除鞍底骨质进而来到鞍区为特色的手术入路。在管理最罕见的垂体腺瘤方面，每每须要遍及地露出鞍底，来到所谓的“4B”（fourblue，高低海绵间窦和双侧海绵窦的蓝色畛域）程度，并尽大概采纳假包膜离别技艺切除肿瘤。跟着对内镜下剖解组织的进一步相识、止血技艺的老练、内镜器材的鼎新、颅底再建材料和技艺的进展，浮现了EEEA。凭借露出地区的不同EEEA可分为如下入路。
1.经筛窦入路：可露出从鸡冠到视交织沟的雄伟地区，该地区紧要剖解组织较少，易于平安露出。首要管理嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤、脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏。其益处在于不影响神经组织、优先管理供血动脉、易于全切除肿瘤及受其掠夺的骨质和硬膜。今朝，关于前颅底脑脊液漏和脑膜脑膨出，采纳这一手术入路施行补缀，较经颅手术具灵验果好和创伤小的显著上风。
2.经鞍结节和蝶骨平台入路:年，Weiss等报导了显微镜下此入路的袭用;然则，近十年的阅历讲明，内镜下袭用此入路具备更大的上风。通以前除鞍结节和蝶骨平台骨质可露出视交织前池、鞍上池中举三脑室，进而能够切除鞍结节脑膜瘤、鞍上区和第三脑室颅咽管瘤等，以至已有试验夹闭前交通动脉动脉癍等颅内动脉瘤的报导。其上风在因而顺着肿瘤成长轴的方位施行切除，无需牵拉脑组织，可清楚地露出和爱护视交织、垂体柄、下丘脑及垂体上动脉等紧要组织，直视下离别肿瘤与方圆血管和神经组织的粘连。Fomichev等经此入路切除例鞍上颅咽管瘤的阅历讲明，此入路平安、灵验，并发症产生率和病死率低。
3.经蝶鞍旁海绵窦入路:年，Jho和Ha采纳内镜经鼻入路对海绵窦地区施行相识剖研讨及临床袭用，证明了此入路的可行性。随之，国表里学者对此地区在EEEA下的研讨渐渐加多，由于动眼光经、三叉神经和滑车神经均位于海绵窦的外侧壁上，EEEA由海绵窦内侧入路，能够防止牵拉脑组织和上述脑神经，利于管理由内侧进犯海绵窦的垂体腺瘤和脊索瘤等。
4.经后床冲入路:通以前除上陡坡、后床突和鞍背的骨质，露出足间池。关于鞍后型的颅咽管瘤、垂体腺瘤及上陡坡地区的脑膜瘤、脊索瘤都可采纳此入路管理，而经颅手术管理该地区病变不管采纳何种入路露出均难题，而至创伤大。EEEA关于此地区的上风在于，经历上移垂体来露出垂体后方地区，有益于爱护垂体功用。Kassam等报导了10例经历挪动垂体和垂体柄露出足间池的病例，术后垂体功用影响较小。此入路创伤大、争议大，临床袭用不广。
5.经陡坡至岩斜区入路：内镜关于此地区病变管理的上风在于防止牵拉脑干和脑神经，直接露出病变，露出清楚；能够同时管理双侧病变，抬高全切除率。经此入路触及中、下陡坡骨质和岩尖部骨质，可露出桥前池、桥延池和小脑脑桥角。岩斜区病变首要触及脊索瘤、脊索赘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿及变化瘤等。Gui等采纳此入路管理脊索瘤，取患有较好的疗效。
6.经下陡坡至颅颈接壤区入路：此地区触及到枕骨大孔、枕骨髁、颈静脉孔、齿状突及C、C2骨质，这些部位的病变首要包含枕大孔区脑膜瘤、颈静脉孔区副神经节瘤、脊索瘤及颅底凹下齿状突异常等。内镜经鼻入路露出下陡坡至齿状突，具备能够更好地露出显微镜下的死角、最初露出齿状突尖、其沿中线职掌对血管神经烦扰较少及术后可尽量经口养分等上风。今朝，曾经觉得内镜经鼻齿状突切除病变平安灵验。
7.经上颌窦翼冲入路:该入路能够露出翼腭窝、Meckel囊地区，此地区的病变首要触及神经鞘瘤、血管纤维瘤、脊索瘤等。袭用此入路能够切除Meckel囊和翼腭窝的三叉神经鞘瘤、施行Sternberg管脑膜脑膨出脑脊液漏的补缀，由于手术创伤小、患者术后复原快。
8.经上领窦颞下窝入路：颞下窝地区深在而繁杂，露出难题，保守的外侧入路触及很多紧要组织，常须要口腔颌面外科、五官科和神经外科协做手术。手术入路创伤庞大，并可形成术后咬合功用阻滞，采纳经鼻上颌窦颞下窝入路由单侧鼻腔投入到此地区，能够露出和切除此地区肿瘤，防止对紧要组织的损伤，手术愈加便利和微创。
(三）内镜经颅锁孔手术今朝，经颅锁孔技艺是神经外科进展较为老练的微创技艺，在颅内动脉瘤夹闭、颅底肿瘤切除及显微血管减压术（MVD)中曾经成为老例技艺。每每的经颅锁孔技艺是在显微镜下和内镜帮忙显微镜下结尾，在显微镜结尾了大部份的劳动后，内镜能够相识肿瘤是否残留、动脉瘤是否灵验夹闭等，袭用内镜的广视角和近间隔张望的上风，能够使手术愈加完好。然则跟着内镜技艺的闇练，以及气动赞成臂、内镜下止血及离别器材等内镜干系做战的开垦，已有齐备内镜下经锁孔入路切除颅底及松果体区肿瘤、夹闭颅内动脉瘤和MVD的报导。在内镜下切除松果体区和纵裂区肿瘤及MVD，较显微镜具备创伤更小、露出愈加清楚的上风。
(四）内镜经通道手术内镜手术须要内镜镜体置入到病灶近端施行张望，内镜自己的占位须要果然的腔隙或人为首创的腔隙，脑实践和脑室内内镜手术能够采纳劳动通道施行。与脑室镜手术不同，这一通道相对较粗，是自力的劳动通道，在通道内能够置入内镜、吸引管和老例的手术职掌器材，袭用双手职掌结尾手术。通道手术的上风是在有限脑组织损伤和多角度挪动通道的前提下，能够赢得较大的露出空间。较保守的切开脑组织袭用脑牵开器露出的方法愈加微创。今朝，病院老例袭用内镜下通道手术歼灭脑出血。果然通道手术也能够袭用显微镜，显微镜下通道手术较内镜着手术愈加便利，内镜能够张望到的地区愈加遍及，可补偿显微镜的不够，两者的团结袭用是一种对比正当的取舍。
(五）内镜脊柱外科内镜在脊柱外科中的袭用首要包含空气处境下的经通道手术和相同脑室镜的水处境下的手术，最首要用于椎间盘凸起的髓核摘除术，具备显著上风。有学者袭用内镜施行椎管内肿瘤切除，但与显微镜着手术比拟无显著的上风。
三、内镜神经外科存在的题目及预计
内镜具备广视角和近间隔张望的上风，但其不够平面感、镜体占位、镜头里端雾化和易玷污及后端盲区等弊病，管理上述不够将成为内镜将来进展的紧要目的。(1)不够平面感：虽然今朝能够经历增多练习赢得视觉的补偿，关于格外有阅历的内镜大夫以至因熟识手术地区的剖解、具备熟练的技艺及复合发觉的归纳感知补偿这一弊病，但研发靠得住的3D内镜已成为下一代内镜的必定趋向。跟着老练靠得住的3D内镜做战的袭用，这一题目将可得以管理。(2)镜体占位：可经历开垦靠得住的纤细内镜和配套器材、张大手术通道及正当地安放和挪动内镜，防止器材与内镜彼此烦扰来管理。(3)镜头雾化和玷污：可经历主动除雾、温盐水浸泡和清洗管理。(4)后端盲区：后端盲区是内镜着手术中存在的格外大的瑕疵，即使由于鼻腔内组织功用的相对次要，内镜经鼻入路这一题目显得不太凸起，但鼻腔黏膜的损伤也是不该该被否定和无视的题目。今朝，仅能通太当心置入器材和副手持镜的协做得以补偿，将来智能化手术多种感知系统的首创将大概管理这一题目。往后浮现内镜组织的巨大变动（如镜体中部采纳双摄像头和视屏中画中画的新计算），兴许也是将来的进展方位。今朝能够预计的进展理当是进一步开垦新的手术入路，更多地在颅内果然空隙行内镜手术。此中行使纵裂开展大脑镰脑膜瘤和中线地区的肿瘤手术；行使小脑幕高低,格外是幕下果然空隙开展松果体区和第三脑室后部地区肿瘤的手术；内镜通道手术在脑出血和侧脑室内肿瘤中的袭用等，均已显示出了精良的上风，进一步推行将是紧要劳动。果然，不是否定显微镜及其保守手术的效用，偶然团结袭用显微镜和内镜的形式大概是愈加正当的取舍。
今朝，内镜经鼻入路手术的并发症曾经引发临床大夫的高度器重，在最为罕见的脑脊液漏的管理上，笃信跟着新式再建材料的开垦和技艺的鼎新、愈加正当地取舍病例和手术入路，能够渐渐下降该并发症。凭借病变、患者的不同，以及大夫技艺的差别，正当取舍不同的手术入路和形式，是格外理性的方法;进一步强化内镜技艺的培训和运用，以期来到将内镜上风最大化，将是任重道远的劳动。
四、我国内镜神经外科的近况
首先，由于我国各地区进展不均衡，部份神经外科中间仍旧未开展这项劳动；其次，神经内镜手术做为一个崭新的技艺，在推行袭用的流程中存在着敌手术指征把握不严、盲目夸张内镜的上风、以及随之而来的并发症的增多，也是今朝存在的近况,均须要引发高度器重。因而，在对内镜技艺施行愈加深入研讨和推行袭用的同时，理当不休完好样板干系技艺、科学把握手术指征和削减干系并发症。今朝，我国曾经拟订了干系的大师共鸣，如由张亚卓老师牵头编写的《神经内镜手术技艺调节脑室脑池系统疾病华夏大师共鸣》,关于遍及和样板神经内镜技艺将会大有裨益。笃信跟着做战的鼎新、阅历的积攒和交换、技艺的提高和样板，我国神经内镜的袭用局限将会赢得愈加所有的拓展，技艺程度和疗效也会赢得更大抬高。神经内镜技艺势必成为神经外科的老例技艺，造福更多的患者。
张晓彪
主任医生
病院神经外科主任
华夏医生协会神经外科分会神经内镜业余委员会副主任委员。内镜与微创业余技艺寰宇考评委员会、华夏医生协会内镜医生分会、宇宙内镜医生协会华夏协会神经内镜与微创业余委员会常务理事。上海市神经外科业余委员会委员、上海市中西医联合围手术期业余委员会常务委员。《华夏内镜杂志》常务编委，《华夏临床医学》编委。
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