做家：刘红兵刘轲
病院耳鼻咽喉头颈外科鼻颅底组
序论
鼻腔鼻窦肿瘤及关连疾病因剖解场所关连，常易累及颅底、眼眶，其剖解组织繁杂，肿瘤典型百般，诊疗极具挑战性。病院耳鼻咽喉头颈外科鼻颅底团队长久全力于鼻腔鼻窦良恶性肿瘤、翼腭窝肿瘤、颞下窝肿瘤、颅底肿瘤、咽旁空隙肿瘤、复发性鼻咽癌及鼻眼关连疾病的疗养处事，咱们将系列推出关连典藏病例、疗养前沿、手术精讲等关连实质，与耳鼻喉科同志分享交换，联袂共进！
病例引见
1.病史：患者男，60岁
2.主诉：右耳耳鸣耳闷5年余，流清涕半年余
3.现病史：患者自诉5年前无显然诱因浮现右耳耳鸣、耳闷，呈接续性，伴右耳听力降落，无耳流脓、昏迷、头痛，屡次在外院就医，诊断为排泄性中耳炎，行药物诊疗，成绩欠安；近半年浮现流清涕，左边鼻腔为甚，自诉无鼻塞、鼻痒、嗅觉消退及头痛
4.查体：两侧外耳道时常，两侧鼓膜完备，右边鼓膜内陷显然，右边鼓室内看来积液；外鼻无异常，鼻中隔向左边偏曲，两侧下鼻甲黏膜稍肿胀，两侧中鼻道见半透亮荔枝肉样回生物，中鼻甲黏膜稍水肿；鼻咽部黏膜滑润，未见显然回生物
5.帮忙审查：外院电测听显示右耳气骨导差20dB。
?耳内镜审查：排泄性中耳炎（右）
?电子喉镜审查：鼻瘜肉（双）
耳内镜审查
双耳鼓膜完备，右边鼓膜内陷显然，右边鼓室看来积液
电子喉镜审查
左边鼻腔
右边鼻腔
鼻咽部
声门
副鼻窦CT平扫
右边鞍旁见类圆形占位，宗旨稍低密度，周遭环形稍高密度，看来残留骨质密度影，巨细约32?46mm，临近骨质汲取变薄，提议MRI平扫+加强扫描
颅脑MRI平扫+加强
右边中颅窝鞍旁见一巨细约34mm?40mm?47mm肿块，记号夹杂，T1、T2均呈等低高夹杂记号，DWI呈不匀称夹杂记号，边沿包膜呈稍长T1短T2记号，肿块界线清；肿块无加强，边沿包膜呈显然加强
颈部至颅底CTA
中颅窝右边鞍旁看来无加强稍低密度影，边沿看来一些钙化影，界线显然，临近骨质受压变薄，临近颈内动脉受压内移
术前诊断
?右边鞍旁、中颅窝底良性肿瘤（表皮样囊肿？神经鞘膜瘤？动脉瘤血栓机化？），右边排泄性中耳炎，两侧鼻瘜肉，慢性鼻窦炎
?拟行鼻内镜下颅底肿瘤切除术（经翼闯入路）+两侧鼻瘜肉切除+两侧鼻窦开窗术+右边鼓膜切开置管术
手术经由
切除右边下鼻甲
切除右边鼻腔外侧壁，表露上颌窦后壁
盛开右边蝶窦腔
磨除上颌窦后壁骨质，表露翼腭窝
切除翼腭窝软机关，表露翼突骨质
管教颌内动脉出血
（符号处）
充足表露翼突骨质
磨除翼突骨质
磨除蝶窦外侧壁骨质
表露中颅窝底肿瘤
沿肿瘤包膜磨除肿瘤周边骨质，充足败露肿瘤界线
切开肿瘤包膜后，看来洪量豆渣样物
断根豆渣样物，表露岩骨段颈内动脉
断根囊内病变后看来中颅窝底陷落
（星号标示处）
切除部份囊壁，断根囊内病变，充足向鼻腔盛开引流
术后情景
?术后病理：（颅底肿瘤）表皮样囊肿。(两侧鼻瘜肉)瘜肉，嗜酸性粒细胞浸湿10%后台炎细胞。
?术后诊断：右边鞍旁、中颅窝底良性肿瘤（表皮样囊肿），右边排泄性中耳炎，两侧鼻瘜肉，慢性鼻窦炎
术后MRI
议论解析
?表皮样囊肿在颅底为桥小脑角区稀有的肿瘤之一，又称为珍珠瘤或胆脂瘤，是神执掌并拢时外胚层残留包埋孕育的。病灶匍伏式钻孔成长，多为囊性，囊壁为鳞状上皮呈齐心圆陈设，实质物为固态胆固醇结晶、卵白及其余脂类成份，不含毛发、皮脂腺等皮肤从属物。CT体现为脑脊液密度，MRI上体现为T1WI上病变比脑脊液的低记号略高，T2WI又比脑脊液的高记号略低，无加强，小量仅边沿加强。需与蛛网膜囊肿和囊性神经鞘膜瘤识别。
?神经鞘膜瘤顺着神经成长，其诊断时常直接依赖于脑神经的剖解走行。这种肿瘤可出处于任何脑神经，不过中颅窝最稀有的是三叉神经鞘瘤，动目光经鞘瘤有数，展神经和滑车神经的鞘瘤就极其稀有。时常，Meckel腔和半月神经节会受累，并且顺着颅底的神经孔道和裂隙成长，投入眼眶和颅外的软机关内。MRI上体现为T1WI体现为低记号，T2WI呈比及高记号，大的病变常含有囊变和坏死区呈夹杂加强。
?动脉瘤是一种具备膨胀性并易于与该区肿瘤混淆的稀有病变，应注重任何机关学审查实行以前需清除动脉瘤的大概性。影象特征改变较大，取决于栓塞的水平和管腔的通顺水平。庞大的颈内动脉瘤使海绵窦夸大并使其侧壁向外膨隆，若是永劫间影响，动脉的搏动能够孕育海绵窦侧壁状态重塑。CT上，大的通顺的动脉瘤不易诊断，由于病变与加强的海绵窦夹杂在一同，并且能够与其余加强的肿块如脑膜瘤混淆。动脉初期或CTA成像有益于分辨动脉瘤和海绵窦自己。彻底血栓化的动脉瘤体现为低密度的病变伴随加强环，部份血栓化的动脉瘤体现为部份低密度的夹杂密度的团块影，伴随加强的结节代表瘤腔，边沿钙化对比稀有，反响了强硬的动脉斑块。MRI上，通顺的瘤腔体现为流空记号，涡流则体现为多种百般的记号强度。动脉瘤中血栓化的部份根据其出血的阶段不同，体现的记号强度也呈百般化。凭借所处时间不同，血栓内血液的降解产品根据离心的方法层状陈设，初期的血栓含有正铁血红卵白通稀有于紧邻瘤腔的部份，破旧的血栓含有含铁血红素，位于动脉瘤的周遭。
?联合此病例影象学特征：T1、T2均呈等低高夹杂记号，肿块界线清；肿块无加强，边沿包膜呈显然加强。从MRI加强扫描上肿块无加强，可与神经鞘膜瘤相识别；CTA成像无加强环及加强结节体现，肿块将颈内动脉向后推挤，MRI加强也无病变周边高记号环及榜样的动脉搏动伪影体现，这些影象学体现上可与动脉瘤相识别。
手术入路
1、耳科颞下窝入路：典范颞下窝入路typeA、B、C型，其包含了外耳道盲袋封锁、岩骨次全切、面神经前移位、乙状窦和颈内静脉充塞结扎等重点技巧，可有用管教岩骨段颈内动脉、颈静脉孔区周遭病变。
2、神经外科侧方入路：包含以翼点入路为代表的前外侧入路，以乙状窦后入路为代表的后外侧入路，以岩前入路、岩后入路、岩先后连结入路等为代表的侧方入路。
3、鼻内镜入路：包含经翼闯入路、经上颌窦入路、经口入路。蝶骨翼崛起于蝶骨体与蝶骨大翼移交处下方，分红翼内板和翼外板。翼内板和翼外板的前上部合并，下部份离孕育翼切迹，与腭骨锥突连结。翼内板和翼外板之间称为翼窝，为翼内肌的开始处。鼻内镜入路长处在于不损伤听力、颜脸部无暗语，但手术职掌仍有很多坚苦，请求手术职掌者磨除翼突时应至极相熟翼腭窝、颞下窝的剖解组织。
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