译者：郁皓文，南京医科大学口腔医学院0级硕士钻研生
原文发布于：JEndod.0Mar;48(3):-.
尖牙阻生是正畸临床实际中的一个重大挑战，它不利于卓越的脸部外面、唇部赞成、牙弓发育、牙齿美学、功效性咬合以及发音。上颌尖牙是恒牙中第二罕见的阻生牙，仅少于下颌第三磨牙。据报导，上颌尖牙阻生的罹病率在0.9%到6.81%之间。85%的阻生上颌尖牙为腭侧阻生，15%为唇侧阻生。比拟之下，下颌尖牙阻生的罹病率不超出0.5%。未经医治的上颌尖牙阻生会致使严峻的临床题目，包含错??异常、脸部概括不良、牙弓缩小，以及增大含牙囊肿产生的或者性。所幸，由于诊断技巧的进取，越来越多的尖牙阻生患者获得实时诊断和实时医治，知足了他们对口腔康健的需求。阻生尖牙的重要医治打算包含保守观测、阻断性矫治、手术泄漏（或者还需聚集后期正畸医治）、自体移植和根除阻生牙。为了将阻生尖牙复原至一般??中，暂时有两种最罕见的医治体制：一是经过手术去除牙齿萌出阻力，并任其在初期或晚期搀杂牙列期当然萌出；二是经过手术泄漏牙齿并粘固正畸附件，以正畸的方法挪动阻生牙。是以，惟有实时诊断并实时举行多学科医治，潜匿上颌尖牙的正畸牵引才具胜利。很多成年患者年齿太大，没法在淹留的上颌乳牙零落前采用灵验的正畸医治。除此以外，正畸医治或者有危害，偶然是不行行的，特为是当潜匿的上颌尖牙歪斜或水准阻生时。在这类情形下，即使受区空间充分，自体移植或者会是另一种医治取舍。自从年M.L.Hale第一次明晰地分环节刻画自体牙齿移植以来，该技巧的重要道理络续是有据可循的。自体移植之于是获得进步，部份道理是数字技巧的进取，如锥形束计划机断层扫描（CBCT）和计划机帮忙打算/计划机帮忙建立（CAD/CAM）系统。经过CBCT扫描获得DICOM文献，并哄骗三维（3D）打算软件，临床大夫也许凭借缺牙区尺寸巨细来取舍最适宜的供牙，将最有益的移植场所3D可视化，并哄骗数字化技巧来对受区牙槽窝的尺寸做出筹办。其它，还也许以患者供牙和受区为模制做模子，为周全手术历程供应便捷。昔时十年自体移植胜利率呈回升趋向，证明了这些技巧进步的灵验性。上颌尖牙的自体移植需求谨慎地将其从阻生或异位部位移除，而后建立或塑形牙槽窝，结尾将牙齿从头植入牙槽内无误的3D场所。影响自体移植牙预后的成分包含：患者年齿和性别、供牙的牙床发育妥协剖构造、充分的牙槽骨赞成、非创伤性手术技巧、供牙对受牙部位的适应、牢固法子和术后照看。但是，长远医治胜利的最关键成分是康健地、可行地保持牙床表面的牙周膜（PDL）细胞。即使根除供牙时PDL没有显然的机器损伤，况且在手术竣事前保持志愿的口外形态，则PDL很或者胜利愈合。本病例汇报旨在展现一种新的手术技巧，该技巧采取虚构筹办打算，经过三维（3D）打印技巧制做导板，在导板的带领下举行根尖切除术以及自体移植受区钻孔，以移植具备盘曲根尖的潜匿上颌尖牙。临床病例一名4岁男性因左上颌侧切牙和左上颌乳尖牙区痛苦就医（图1A）。在第一次就医时，患者的病史显示其没有系统性疾病、感化病或过敏，并未服用药物。就医前纪录显示，其脸部笔直比例准则、直面型、左右对称；口腔卫生尚可，牙列完备。临床检讨显示，左上颌乳尖牙的松动度增进，扪诊和叩诊均伴随痛苦。根周X线片显示，左上颌尖牙斜向潜匿阻生，邻牙未见显然的牙床吸取（图1B）。咱们决议举行3D影象学检讨，以拟订详细的医治打算，清除左上颌侧切牙的牙床吸取，断定恒尖牙确实切场所，以及断定潜匿尖牙的自体移植能否合用于替代乳尖牙。哄骗ProMax3Ds（芬兰赫尔辛基PlanmecaOY）拍照个别CBCT图象，采取轻视线（5*8cm），平面像素巨细为0.mm。处事参数配置为8.5mA和90kV，泄漏光阴为1秒。在评价冠状面、轴向和矢状面CBCT后，咱们观测到左上颌尖牙腭侧潜匿，伴随一个较大的含牙囊肿，歪斜于左上颌侧切牙床方和左上颌侧第一前磨牙之间，未见其形成任何类别的牙吸取（图1C）。在与患者议论了手术危害、上风和各类或者性后，临床大夫取舍了带领下将左上颌尖牙自体移植到乳尖牙部位的手术打算。由于正畸医治会伸长医治周期，况且疗效并不绝对牢靠，加之患者年齿的道理，终究大夫清除了手术泄漏和正畸牵引的或者性。已充足示知患者，即使自体移植失利，终究医治或者包含栽培修理或固界说齿修理。CBCT扫描供应了感兴味地域的3D视图、阻生尖牙的牙冠和牙床长度，以及受区牙槽窝的高度和宽度。而后，将CBCT数据（DICOM文献）上传至手术打算软件（BlueSkyPlan3；BlueSkyBio，LLC，Grayslake，IL）。哄骗DICOM文献将左上颌阻生尖牙和乳尖牙瓜分开，而后保管为STL文献格式（图1D）。与植入栽培体的虚构筹办相像，充足斟酌过现存的剖解空间和相近构造以后，就也许采取供牙的详细3D场所了。在虚构软件上调度供牙的场所，以确认供牙能否与牙槽窝到达最好般配后，咱们觉察务必经过手术更正牙槽窝的高度和宽度。图1.（A）左上颌乳尖牙的术前相片。（B）根尖周X光片显示左上颌尖牙歪斜潜匿，相邻牙齿没有显然的牙床吸取。（C）左上颌尖牙腭侧囊肿——CBCT轴位图。（D）3D喷射学检讨的DICOM文献被上传得手术打算软件（BlueSkyPlan3；BlueSkyBio，LLC）。在瓜分式样下，软件显示了上颌阻生尖牙的牙冠和牙床。
随后，哄骗雷同的栽培筹办软件（BlueSkyPlan3；BlueSkyBio），制做上颌牙弓的数字印模（Trios；3Shape牙科系统，丹麦哥本哈根），并将其与CBCTDICOM文献兼并。阻生尖牙的牙床已绝对发育老练，根尖处蓦然盘曲，这使得非创伤性拔牙尤其窘迫。是以，咱们打算了一个3D手术导板，经过哄骗环形钻对阻生牙床的根端5mm举行带领截骨术和根尖切除术（图A）。凭借进针深度、角度和根端切除部位，打算了一个孔径为7mm的带领端口，以包含外径为6mm的环钻（德国杜塞尔多夫梅辛格）。而后将生成的STL文献导出到数字光处置打印机（NextDentD打印机；3DSystems，RockHill，SC）。以后，经过3D打印制做了手术导板（NexdentSG；3DSystems），并哄骗打印的石膏模子来确认贴合度。这副3D打印导板的宗旨是快速、的确地去除盘曲的牙尖，同时防止上颌窦黏膜穿破，并经过囊肿非创伤性地拔牙。其它，咱们还打算并打印了三副用于栽培钻的3D手术导板（CamlogBiotechnologies，德国温舍姆），凭借曾经切除根尖的阻生牙的尺寸，来休整受区牙槽窝（图B）。其它，咱们还哄骗了一个曾经去除根尖上颌尖牙的3D打印复成品，以缩小术中供牙在牙槽窝中复位的次数，同时维护PDL免遭毁坏。图.（A）上颌平面光刻（STL）文献与DICOM数据叠加，用于打算截骨术和根尖切除术的3D手术导板。（B）受区栽培钻导板，用于带领牙槽窝策画。（C）打印3D导板，附有定制的环钻。（D）三个用于栽培钻孔的3D手术导板，用于受区备洞。
手术在个别麻醉下举行，哄骗3D打印的手术导板，以保证带领职掌（图C和D）。首先，谨慎地根除乳尖牙，免得毁坏颊骨皮质。而后，掀开全层粘骨膜瓣，安顿带领截骨术和根尖切除术的手术导板（图3A）。随后哄骗环钻，在赓续充足的水冷下，柔柔地，在不形成过量热量的情形下举行截骨术。以后，掏出环钻以及截得的一段圆柱形的骨段和盘曲根尖（图3B）。用手术显微镜在高倍镜下检讨周全牙床断面，以清除牙折或其余式样的牙床损伤。在截骨术和根尖切除术后，哄骗外科手机，在大批水冷冲刷下平匀地磨除潜匿牙四周的腭骨，直到囊肿相近只留住一层薄薄的骨壁。用刮匙悄悄抬起骨壁，免得损伤根部康健的PDL。去除充分的骨布局后，就在完备摘除周全囊肿的同时，也用镊子无创地掏出阻生尖牙。结尾，马上将根除的牙齿安置于盐水中，以便后续移植（图3D）。凭借栽培软件打算的栽培钻孔系统（CamlogBiotechnologies），哄骗以前打印的手术导板（图3E）举行受区牙槽窝的策画。其它，还哄骗钨钢球钻打磨了牙槽窝中的粗陋部份。哄骗供牙复成品在受体部位告竣定位后，自体移植尖牙在不到一分钟的光阴内就被安顿在新的牙槽窝中（图3F和G）。安顿前，临床大夫用釉质基质卵白（StraumannEmdogain；Straumann，Basel，Switzerland）笼罩供牙，以推进或者受损牙周布局的更生（图3H）。终究定位并检讨移植体的安稳性和咬合情形（图3I）后，临床大夫用预浸玻璃纤维（TenderfiberQuattro；Micerium，Avegno，意大利）和起伏树脂（TetricFlow；IvoclarVivadentAG，SchaanFEururstentum，列支敦士登）将牙齿半刚性地牢固在相邻牙齿上。用人类同种异体骨（MinerOss；BioHorizons，伯明翰，AL）和可吸取膜（Mem-LokPlible15×0mm；BioHorizons）更生腭部骨缺损地域（图3J）。图3.（A）将环钻插入带领端口的3D手术导板。（B）环钻截骨术和盘曲根尖的切除。（C）手术泄漏左上颌侧恒尖牙。（D）非创伤性根除上颌阻生尖牙。（E）带领下受区牙槽策画。（F）供牙和3D打印牙复成品。（G）试安置3D打印牙。（H）在将供牙放入牙槽窝以前，将其表面涂上釉质基质卵白。（I）供牙安置。（J）用人同种异体骨和可吸取膜带领腭部骨更生。
结尾，在患者口内安置一个牙合垫，以防止新移植的牙齿呈现咬合干与。牙合垫采取CAD/CAM软件（德国达姆施塔特ExocadDentalCAD）举行数字打算，打算时为移植的尖牙预留了更多空间（图4A和B）。为了保证材料的长远安稳性，牙合垫是用研磨的法子建立的（CeramillMotion，AmannGirrbach，奥地利）而非3D打印。在移植术后第周，患牙举行了牙髓医治，以防止呈现传染关联的牙吸取。用ProTaperGold锉（DentsplySirona，Maillefer，Ballaigues，瑞士）举行根管策画，瓜代用5%次氯酸钠和17%EDTA冲刷，并用Guttacore系统（固核载体充填）（DentsplyTulsaDental，Tulsa，OK）和AHPlus生物水泥（DentsplyDeTreyGmbH，Konstanz，德国）充填。术后4周掏出半刚性夹板，每月随访一次。术后6个月，对该地域举行根尖X片和CBCT扫描，未觉察并发症迹象（图4C-E）。随访年，腭部缺损绝对修理，上颌尖牙四周看来骨再建（图4F-H）。软布局水准无显然变动，根尖X线片显示恒尖牙四周的牙槽嵴样式根基当然。没有觉察肿胀或出血的迹象。图4.（A）哄骗CAD-CAM软件（ExocadDentalCAD）对??垫举行数字打算。（B）用牙合垫和半刚性复合夹板牢固自体移植牙。（C）移植牙的牙髓医治。（D和E）自体移植术后1年的影象学评价。（F）移植后年的根尖周X线片显示络续的牙周膜空隙，没有根尖周炎和牙床吸取的迹象。（G和H）自体移植术后年患者的口内处境。议论数字技巧的进取从根底上变动了很多牙科手术的方法，在口腔医学总共分支学科中，都为改革医治打算和医治后果供应了庞大的机缘。该技巧基于CBCT、CAD/CAM以及触觉模仿器的团结运用。年，Duret和Preston初次展现了CAD/CAM技巧在牙科畛域的运用，引入了数字化切削制做牢固修理体的技巧。从那时起，CAD/CAM技巧的运用呈指数级增进，牙体牙髓病学成为重要受益者之一。CAD/CAM实施需求三个环节：口腔内扫描仪和CBCT扫描的数据搜罗，软件运用程序中的数据处置和打算，以及切削或打印建立。3D打印尤其合用于没法哄骗切削成型的情形。3D打印或数字化切削技巧使得临床大夫也许用微创技巧举行简明而的确的医治，这对患者来讲更安逸，需求更少的椅旁医治光阴。3D打印导板在牙体牙髓病的运用包含平安开髓、钙化或漏掉根管的定位，以及根尖切除术中的详细截骨等。Strbac等人和Verweij等人曾经声明，由于供牙位于口外的光阴和术中定位试验次数的缩小，采取3D技巧的自体移植也也许改革其临床成绩。暂时的证显然示了3D打印的供牙复成品关于缩小PDL损伤及关联并发症有注重大影响。很多钻研纠合于何如缩小供牙的口外寄存光阴，但在供牙床除历程中，的确的截骨术和最小化手术创伤也很重大。自体移植胜利的决议性成分，重要取决于非创伤性拔牙，以尽管缩小对成牙骨质细胞层的损伤，特为是受区牙槽窝需求手术缔造或休整的病例。这类阻生尖牙自体移植术的别致之处在于，虚构筹办准许在无创伤根除供牙的情形下举行带领下的根尖切除术，同时详细地策画和休整牙槽窝，而不会使牙槽骨过热。术前CBCT和口腔内扫描也许计划所稀有据，瓜分供牙，并制做不同的3D导板。但是，没有长远随访的汇报显示与保守法子比拟，这类数字化法子的成绩更好。自体移植技巧的重要好处包含PDL和牙槽骨的保管，其合用于童子患者或仍在成长发育的患者，以及成人患者，并也许保持附着龈的样式，进而到达卓越的功效和鲜艳成绩。其它，若有需求，后期可经过正畸医治挪动移植牙。是以，自体移植是栽培牙、牢固桥修理、树脂粘结修理乃至可摘个别义齿的可行替代法子。但是，这项技巧并非没有某些毛病或并发症，由于它的手术方法比保守的牙床除术更激进、更繁杂。为了最大限度地缩小拔牙形成的创伤，该手术采取了由很多不同做家钻研开垦的带领性根端切除环钻。Gia