骨骼肌肉系统软组织肿物的超声评价 - 肘窝囊肿

TUhjnbcbe - 2022/5/14 17:24:00

非赘生性肿物

常见的非赘生性肿物包括良性囊肿、外伤后血肿、反应性和炎性病变。这些包括滑膜囊肿，腱鞘囊肿，腱鞘炎，皮脂腺囊肿以及肿物囊性变（例如脓肿，坏死，血肿）。

炎性蜂窝织炎可以表现为不连续的肿物。同样，肌肉组织的断裂合并血肿形成或断端肥大呈现出的类似肿物样病变。反应性假瘤，例如莫顿神经瘤，截肢术后神经瘤可以表现为有痛性肿物。长期异物反应的肿胀也表现为局部的肿物。因此，在鉴别诊断中要紧密结合临床病史。

滑膜囊肿

滑膜囊肿常被发现与关节相联系。最常见的滑膜囊肿是腘窝囊肿或称Baker’s囊肿，相当于腓肠肌和半膜肌之间肿胀。

除此之外外其他囊性肿物，在半膜肌和半腱肌肌腱之间联接腘窝囊肿和膝后部，这是重要的表现。腘窝囊肿内含有不同量的液体和结节样碎屑，常常反应潜在的关节病理改变。滑膜囊肿内可以有软骨体的存在。患者常常抱怨肿痛和屈曲受限。囊肿破裂会导致弥漫性小腿肚的疼痛和肿胀。滑膜囊肿的另一常见部位是在臀部，相当于髂腰肌滑囊，常常具有潜在风湿性关节炎背景。滑膜囊肿可以接受超声引导下抽吸和注射。（Fig1）[2].

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Fig。1.Baker囊肿（A）横切显示Baker囊肿壁厚，内有分隔，（B）强回声穿刺针（N）穿过间隔深入囊肿内部，由此伸入囊内抽吸。（C）囊肿几乎完全塌陷

腱鞘囊肿

腱鞘囊肿可以发生在任何地方，最常见于手部，腕部，足部和踝部。

囊肿累及舟月骨背侧韧带，掌腕关节囊，掌侧韧带关节囊，掌侧掌指关节支持带，常见于手和腕，而跗骨背侧囊肿常见于踝和足。这些囊肿内含有透明胶状物，摸起来很硬。他们由于临近结构的机械性撞击而产生，之后发生临床症状。腱鞘囊肿超声表现通常是无回声的，并含有多个小囊腔。在超声引导下，囊肿在局部麻醉作用下很容易抽吸或类固醇注射治疗。

（Fig2）超声引导可以明确穿刺针的位置在囊肿内部，从而避开周围的神经血管结构。向囊内注入类固醇麻醉剂时，可以看到明显的对比效果。

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图2.手掌腱鞘囊肿（A）长轴观显示腕桡侧面手掌径向两叶状的腱鞘囊肿，可见一个窄的颈部伸向掌侧关节囊。（B）能量多普勒，图像显示囊肿与临近的桡动脉的紧密关系。（C）横切面，22G的针通过腕桡侧屈肌腱伸入桡动脉深面的囊肿内（抽吸前）。(D)囊肿被抽吸后。实时监测这一过程可以保证在抽吸过程中针的位置可以避开桡动脉。

半月板囊肿

半月板囊肿通常发生在关节旁，他们都与半月板或外侧唇的撕裂有关。大多发生在膝关节，肩关节或臀部（Fig3）。

由于膝关节周围缺少组织，他们通常表现为局部的肿胀。在臀部和肩关节，很少表现为可触性肿物。

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图3.半月板囊肿（A）冠状面超声显示关节侧面，可见水平状半月板撕裂（细箭头），临近髂胫束（ITB），腘肌腱和半月板外侧有一复杂性囊肿（粗箭头），超声可以描述囊肿的性质，囊肿可以是多囊的，含有粘稠液体的，有分隔的以及含有半月板碎屑的。LFC：股骨外侧髁，TIB：胫骨（B）为了抽吸并注入治疗物，穿刺针伸入肿块的囊性成分内，囊肿在直视下机械性打孔减压。

表皮样囊肿（皮脂腺囊肿）

表皮样囊肿是最常见的上皮组织来源的囊肿，起源于真皮毛囊或真皮下，里面充满了角质蛋白，有时还有钙化。

超声上表皮样囊肿多是低回声，内部包含各种回声反射，这种反射回声代表了内部薄片样的角质蛋白，超声呈现板层样结构，反映了囊肿内部的组成成分（Fig4）。囊肿内部充满角质蛋白，有的含有钙化。当囊肿破裂，表皮进入囊内，像实性肿块一样，彩超可见血流信号。

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图4.表皮样囊肿患者背部皮下脂肪层混合回声结节，与皮肤关系密切，对皮肤（D）有轻度的挤压，并有特征性的层状结构。

外伤后肿块

外伤后改变在临床上表现为肿块，例如血肿，断裂的肌肉或肌腱的收缩，肌炎骨化，肌肉坏死或局部性肌炎。

肌肉的断裂伴随肌腱组织的收缩常表现为可摸到的结节，根据临床病史或体征可以做出诊断。肌肉的部分断裂在超声上表现为不连续的肿块，血肿，水肿或在一些慢性病例中表现为肌肉增生（Fig5）。超声可以观察肌肉收缩的程度和肌肉撕裂的程度，这有利于评价这些假性肿瘤，因为在临床上只有在肌肉收缩状态时假性肿瘤才比较明显，同样超声可以探查到筋膜疝或肌肉断裂引起的血肿。

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图5.肌肉断裂（A）一个患有阿耳茨海默氏病的80岁妇女摔倒后上臂肿胀，超声明确了其肱肌的肿胀及肌肉内部的多处撕裂，超声主要表现为肿胀的区域内有多发的无回声，并存在骨化性肌炎（MO）（B）横切超声显示肱肌增粗，中心囊性区以及肱二头肌（BM）受压H，肱骨。

血肿不同时期的表现不同（Fig6）。急性或亚急性血肿相对于周围的肌肉组织可以是高回声的，而陈旧性液化的血肿可以逐渐变得低回声，混合回声或无回声。根据笔者的经验，回声与液化程度并无相关。

骨化性肌炎可以发展为复杂性血肿并且需要手术治疗。钙化是强回声的，分布在边缘，后方伴有声影。虽然X线可以观察到骨化性肌炎边缘的钙化，然而在X线不可发现的早期钙化超声却可以显示。骨化性肌炎的钙化为多发的平行线条状，并且发生在肌肉组织丰厚的部位

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图6.网球腿腓肠肌内侧头撕裂1周后形成的大的血肿。超声表现为低至无回声区，该图显示的是腓肠肌内侧头（MHG）和比目鱼肌（S）之间的血肿

反应性或炎性肿块

炎性肿块可以是感染性的也可以是非感染性的。无菌性反应和炎性肿块包括神经瘤，腱鞘巨细胞瘤（GCTTS），风湿性肉芽肿，类风湿结节。感染性炎性肿块包括脓肿，脓性肌炎，蜂窝织炎。

神经瘤可以发生在截肢的部位（残端神经瘤）或指（趾）间（莫顿神经瘤），也可发生在手术后。截肢后残端神经瘤是轴突细胞的过度生长薛旺氏细胞和成纤维细胞包绕所产生的肿块。超声表现为卵圆形低回声结节，横切与神经相延续。莫顿神经瘤是指（趾）间神经周围的假性肿瘤。他们常常发生在第二三趾间，很少发生在第一或第四趾间。莫顿神经瘤是典型的低回声，边界清或不清，伴有外膜粘液囊（Fig8）。超声可以引导病灶内注射治疗。

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图7.残端神经瘤。一个下肢截肢的患者沿着截肢的部位有两处疼痛，超声可见两个可触摸的结节（箭头）。两处产生相同的症状，右下较表浅的结节症状更明显。正如本例，外伤后血肿或手术后神经瘤的典型特征是孤立的低回声结节（左上），然而其表现也是多种多样的。

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图8.第三趾间的莫顿神经瘤。超声长轴二维伪彩图上显示右足第三趾间一椭圆形的以低回声为主的结节（箭头），摸起来不可压缩。趾间脂肪（F）为高回声的。使用二维伪彩可以增强病变的显示。

GCTTS

仅次于腱鞘囊肿的第二大常见的软组织肿块。

GCTTS是局部的滑膜增殖，超出腱鞘边界向掌指面生长。由于GCTTS是手部最常见的间叶细胞肿瘤，常称为手指瘤。其他常见的部位包括足，踝和膝关节。组织学特征包括多核巨细胞，含铁血*素沉着，泡沫状巨噬细胞。GCTTS可以多发也可以单发。单发较多发常见，单发的常表现为结节样腱鞘炎。超声都表现为和腱鞘密切相关的低回声肿物，彩超图9.腱鞘巨细胞瘤。

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长轴（A）和短轴（B）图显示异常的分叶状低回声结节（箭头），与掌趾关节远端的第5足趾屈肌腱关系密切，横切可更清楚的显示结节与肌腱（T）的关系。（C）冠状面快速自旋回波显像显示第5足趾分叶状中等信号结节（箭头），和超声显示一致

异物肉芽肿表现为质硬的肿块伴或不伴穿透性外伤。对于放射线可穿透的异物，超声显示优于放射线，例如木头。异物常为高回声，周边可充血形成低回声晕（Fig10）。手上的类风湿性结节是在肌腱末梢内或表面的低回声结节，风湿性关节炎患者中有20％可见这种结节。

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图10.异物肉芽肿。患者3个月前曾擦伤肘部。目前鹰嘴部软组织肿胀，被认为可能是鹰嘴滑囊炎。长轴（A）和短轴（B）观在鹰嘴后部显示一线样回声结构，部分后方伴声影（箭头）。周围可见软组织肿物（M），这是内部木屑引起的异物反应。

脓肿或蜂窝织炎常具有相同的临床表现，因此在临床处理中常不易诊断。超声可很容易的区分脓肿或蜂窝织炎。脓肿常为多个囊聚集在一起，壁不规整，内可见分隔或内部可见碎屑或脓汁的回声（Fig11）。能量多普勒显像周边充血环对于区分组织血肿是有帮助的。超声引导下经皮抽吸可以作出明确的诊断。蜂窝织炎存在皮下的水肿，皮下脂肪增厚，回声增强（Fig12），回声增强与淋巴的再吸收有关，并可见血管分布的增加和皮肤的增厚

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图11.炎性肿块。该患者有下肢截肢病史，1周后残端肿痛。超声检查可能是脓肿。（A）冠状面在残端显示混杂回声肿物（箭头），内部近端和远端都有囊样无回声区，两处都有血流（B）肿物显示明显充血，提示炎性，炎性软组织病变可能因为假肢的机械性擦伤引起大出血。

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图12.肿块处局部水肿。患者有过踝部手术史，腿局部肿胀疼痛病人感觉疼痛，多普勒除外了深静脉血栓形成。局部肿痛的部位皮下脂肪层内回声增强（箭头）。受累部位脂肪（F）正常结构消失，不对称性增厚。

赘生性肿物

超声根据回声，大小，血流，病变数目以及和周围结构的关系评价软组织肿物。一些病例可能会有特殊的诊断。然而很多病例中，肿物的详细特征和周围软组织的关系需要进一步的MR或CT成像进行评价。超声最首要的任务是引导经皮穿刺。

良性赘生性肿物脂肪瘤

脂肪瘤是最常见的软组织肿瘤，可以是皮下的、肌内的或肌间的，乏血管的，同源的，相对于周围的脂肪组织常常是高或等回声的。在皮下脂肪层可能是有包膜的（Fig13）。脂肪瘤长轴观往往平行于皮肤表面，皮下脂肪瘤的回声多种多样，一半以上为高回声或混合回声。

超声诊断脂肪瘤要格外注意，因为有良性和恶性脂肪病变，例如低分化的脂肪肉瘤和血管脂肪瘤都很像脂肪瘤。回顾性分析45例穿刺证实的脂肪瘤，超声的敏感性是40-52％，特异性是49-31％。

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图13.脂肪瘤。患者臀部有一个波动性伴有疼痛的软组织肿物。软组织肿物在皮下脂肪层内，与临近脂肪层形态和回声相似。肿物（M）边界清楚，与临近软组织平行排列。Glut，臀肌；GT，大转子。

浅表纤维瘤

这些代表了良性的纤维增生，典型特征皮下病变，病变较小，生长慢。常见于掌纤维瘤病，脚底纤维瘤病，幼年型肌腱纤维瘤，婴儿指纤维瘤。

掌纤维瘤病（Dupuytren病）（Fig14）是最常见的浅表纤维瘤病，在一般人群中发生率为1-2％，40-60％双侧发病。脚底纤维瘤病（Ledderhose病），20-50％双侧发病。10-65％的病人同时存在掌纤维瘤病。结节常见于脚底腱膜间。超声显示脚底纤维瘤病是一个发生在脚底筋膜浅表边缘的低回声肿物（Fig15）。常常多发，汇合，累及皮肤或侵及深部结构时固定不动。肿物可以伴随Peyronie’s病和指节垫。

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14.掌纤维瘤病。横切（A）和纵切（B）显示第3指屈肌腱临近屈肌腱腱鞘的以低回声为主的混合回声软组织结节（箭头）。3RDMCP：第3掌指关节。**表示结节的边界

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图15.脚底纤维瘤病。脚底全景观显示狭长的混合回声结节（箭头）延伸至跖腱膜远端，长轴与筋膜平行。脚后跟跖腱膜近端增厚，回声不均，提示存在脚底筋膜炎。

腹壁外硬纤维瘤

腹壁外硬纤维瘤是良性的成肌纤维细胞瘤，来源于腹腔外肌肉腱膜。他们组成深部纤维瘤的一种亚型。尽管硬纤维瘤缺乏潜在的转移性，但由于他们的局部侵袭浸润，局部再发率高达87％。在年轻人中常见，常见部位有肩部，骨盆，大腿。超声表现为呈浸润性的质硬的混合回声肿物。

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图16.腹壁外硬纤维瘤。（A）肱二头肌长头内混杂回声肿物（箭头）HUM，肱骨。（B）混杂回声区超声引导下穿刺活检结果是硬纤维瘤。

粘液瘤

软组织粘液瘤是一种来源于成纤维细胞的良性肿瘤，能产生过多的粘多糖。软组织粘液瘤与纤维结构不良有关。大部分粘液瘤发生在大腿，上臂，小腿臀部的肌肉内间隔。共同特征是囊性组成(83%)。超声显示粘液瘤是质软有波动的低回声肿物，有包膜，内部为囊性（Fig17）。区分粘液瘤和低分化的粘液脂肪肉瘤十分困难。

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图17.粘液瘤。在评价膝关节置换束的可能性的时候偶然发现的以低回声为主的有包膜的肿物。长轴全景成像显示肿物在股直肌和股中间肌之间，尾端含有囊性成分（箭头）。超声引导下穿刺活检结果是粘液瘤。

神经鞘瘤

良性的神经鞘瘤包括雪旺氏细胞瘤和纤维神经瘤。明确诊断需要直接观察到病变的另一侧有神经的伸入（Fig18）。正常的外周神经在横切面上显示为被周围高回声组织包绕的低回声束，雪旺氏细胞瘤是周边边界清的低回声，末梢呈锥形，并含有囊性成分。神经纤维瘤通常是细长的，长轴平行于神经。雪旺氏细胞瘤和神经纤维瘤呈现出后部回声增强和充血（Fig19）。很难区分神经纤维瘤和雪旺氏神经鞘瘤，因为他们的超声表现相似。

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图18.神经鞘瘤。该患者沿踝关节背侧可触及结节，超声检查诊断为腱鞘囊肿。长轴显示低回声实性肿物，边界清，末端呈锥状，病变两侧均有线样结构伸入（箭头），诊断为神经鞘瘤。肿物证实为雪旺氏神经鞘瘤。

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图19.神经鞘瘤。（A）长轴显示前臂掌侧边界清的低回声软组织肿物（B）能量多普勒显示肿物血流丰富。超声引导穿刺活检和手术病理证实是良性神经鞘瘤。

血管畸形

血管瘤是常见的血管畸形，7％的良性软组织肿瘤是血管瘤，女性较男性多见，是小儿患者最常见的软组织肿瘤。软组织血管瘤根据血管的不同通路可分为5种不同的组织类型。

毛细血管瘤多为先天性的，是最常见的类型。海绵状血管瘤较大，常见深入肌层，多后天生成。超声可观察到深部的血管和静脉石，并且包含脂肪组织（Fig20）。血流成像可以区别动静脉畸形和血管瘤。动静脉畸形可以看到动静脉之间的分流。在Paltiel等人的研究中，血管瘤主要表现为实性软组织肿块（49例中有48例），动静脉畸形则不是实性（38例中无一例），血管瘤的平均静脉峰值流速明显低于动静脉畸形。

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图20.前臂屈肌间血管畸形。（A）横切和（B）能量多普勒前臂掌侧面显示混合回声肿物，内有大的囊性区，能量多普勒显示内为血流。高回声区代表病变内部脂肪的沉积。手术证实为海绵状血管瘤。

恶性肿瘤

恶性软组织肿瘤包括原发或转移性肿瘤。随着年龄的增长，肉瘤的发生率增加。20岁之前最常见的恶性肉瘤是横纹肌肉瘤，50-70岁最常见的恶性肿瘤是恶性纤维组织瘤。

超声中，恶性软组织肿瘤通常是高回声，并且富血管的，可以有完整的边界（Fig21），可以包含囊性成分及坏死区域，并且可以有营养不良性钙化（Fig22）。肿瘤的血管取决于血管新生的程度，这些新生血管从组织学特征上来说缺乏肌层，并且轮廓不规则。有些研究者认为彩色和能量多普勒超声有助于区分良恶性肿瘤，对应于肿瘤分级有定量关系。充血并不发生在恶性肿瘤中，但也不是所有的良性肿块都充血（Fig19）。因此超声多普勒评价应该作为描述具有潜在恶性肿瘤的一种成像方式。

例如，在有些病例中，恶性软组织肿瘤使用频谱多普勒的阻力指数评价肿瘤的良恶性并不理想，因为RI的范围很广。在Kaushik等人观察的53例软组织肿块中，良性肿块的RI范围是0.44-1.0，而恶性肿瘤的RI范围是0.28-1.0，这在良恶性肿瘤中并无统计学差异。相反，平均收缩期峰值流速在恶性肿瘤中明显增高。Dock等用收缩期最高流速分析了例患者，总结出血流速度大于0.4m/s对于区分良恶性肿瘤是较可靠的参数。然而频谱多普勒分析并总是有用，总的来说血管分布与肿瘤分级有关，并且可以提供一种随访放化疗效果的方法。

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图21.低分化肉瘤。35岁男性，沿着他的臀部后外侧可见一个缓慢生长的无痛性肿块。横切（A）和能量多普勒（B）图显示臀后部的边界清的低回声富血管肿物。F，股骨。（C）超声引导下穿刺活检显示为低分化的粘液样脂肪肉瘤。肿物中心可见高回声的12G穿刺枪（箭头）。

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图22.高分化肉瘤。全景成像显示两个不同病人臀部的高分化多态性的脂肪肉瘤。两个都显示大的混合回声肿物，一个肿物中含有多发的囊性区（A），另一个肿物中含有营养不良性钙化或骨化（B）（箭头）。（B）两个病变能量多普勒都显示富血管性。

超声在恶性肿瘤组织活检中具有重要的作用（Fig23）.一项研究表明相对于手术活检，超声引导下经皮穿刺活检与组织病理学有高度的一致性。超声可用来评价治疗效果，准确评价局部复发。在Arya等人观察的50例病人中，26例超声明确复发，24例组织病理显示复发，18例中有13例超声显示没有肿瘤的患者手术证实没有复发。

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图23.淋巴瘤。长轴（A）和短轴（B）显示前臂掌侧边界清的低回声肿物。肿物与桡动脉（RA）和桡神经关系密切。（C）多普勒成像显示肿物富血管。（D）超声引导下病变内穿刺活检，可以避开临近的神经血管束。组织活检证实为淋巴瘤。

骨的病变

尽管骨的异常通常被分类为传统的放射学，但应该明确的是骨结构的异常常表现为软组织肿胀，例如腕骨头增生和外生骨疣。骨折的愈合可表现为疼痛性肿块。当骨的病变扩展至骨皮质或病理性骨折，都会累及软组织，产生软组织肿胀（Fig24）。

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图24.巨细胞瘤复发。一个中孕期妇女在以前切除的骨巨细胞瘤的部位发现软组织肿胀。超声用来在孕期评价和随访病变。（A）长轴显示桡骨末端桡骨茎突的低回声区（箭头）。（B）4个月随访，骨皮质变薄，内部可见液体分层（箭头），提示存在动脉瘤样骨囊肿。

总结

超声对于评价软组织肿块是一种有用和无创的成像方式。确认软组织肿块的存在时，可作为首先的成像方式，避免其他影像检查。良性囊性肿块中，例如腱鞘或滑膜囊肿，初步诊断后可以进行介入性治疗。恶性肿瘤在超声实时引导下活检，可以避开神经血管结构；肿瘤大小、血管结构可以提供更多的信息，来评价临床效果和局部肿瘤的复发。