以大便带血为主诉来诊的病人在消化内外科都很常见，导致这一表现的疾病主要有痔疮、结直肠癌、肠道溃疡等，总之绝大多数都是肠道疾病所致。而今天介绍的这个病例，病变在胰腺，却也以便血为主要临床表现，你能想到是什么原因吗？
话不多说，来看NatallyHorvat等发表在Gastroenterology上的这则病例。
病例介绍
患者女性，73岁。2周前曾出现2次便血，未诉其他不适症状，今来检查。
患者既往患有轻度高血压，有胆囊切除术、阑尾切除术、2次剖宫产等手术史，17年前曾行胰腺切除术，具体原因不详。
实验室检查结果示贫血表现，其中血红蛋白10.7g/dL，红细胞压积33.5%；还可见碱性磷酸酶增高，为U/L（正常范围，45-U/L）。
外院结肠镜检查结果示：在右侧结肠可见一巨大溃烂肿物阻塞肠管。未能判断肿物性质，也未继续行其他检查便来我院就诊。
入院后予进一步行增强CT扫描，结果显示：胰头可见一大小约18.0×17.0cm的巨大胰腺囊腺肿物，囊肿呈多叶状，伴中心多发钙化点（图A）。
图A患者CT扫描结果，可见囊肿中央为小囊肿，周围为大囊肿（白色星星标记）。该胰腺囊肿导致各种问题，包括胰腺萎缩、胆管和胰腺导管堵塞（黑色星形标记），包绕肠系膜上静脉（图A，黑色箭头），十二指肠移位（白色箭头）等。除此之外，还可见胰腺囊肿侵犯并破入右侧结肠腔内（虚线箭头）。
看到CT结果，不难判断，该胰腺肿物患者出现便血的原因是：肿物浸润侵蚀结肠壁并突入肠腔内，由此导致局部出血，并表现为大便带血。
那么，问题来了，该患者的诊断是什么？
如果普外君昨天推送的文章（快速掌握胰腺占位性病变CT读片技能）你好好阅读了，这个便不难。
下面揭晓答案：
非常难得的是，患者找到了17年前行胰腺手术之前的CT和MRI片。其中MRI结果显示：T2相可见一约8.5×8.0cm大小的似蜂窝状的囊肿（图B），其影像表现为典型的浆液性囊腺瘤。
图B既往MRI片（T2相）
而CT结果可清晰显示：囊肿包绕着肠系膜上静脉（图C，黑色箭头）。
图C既往CT片（增强扫描）
至此，可以推测，初步诊断为胰腺浆液性囊腺瘤的可能性非常大。
拟予手术治疗，方案如下：
由于侵犯并堵塞右侧结肠，需行右半结肠切除术；由于病变包裹肠系膜上静脉，难以实现肿瘤全切，故拟行以减瘤为目的的部分切除术。
术中证实病变已浸润结肠壁（图D）。
图D术中大体标本（图示为剖开后的肠壁内侧面）
术后病理化验结果证实了胰腺浆液性囊腺瘤的诊断（图E）。
图E术后病理图像（HE染色，放大倍率×）
关于胰腺浆液性囊腺瘤
胰腺囊腺瘤是一种少见的胰腺外分泌肿瘤。根据囊腺瘤的形态起源和生物学特征，又可分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤两个类型。
浆液性囊腺瘤（PSC）是一种良性肿瘤，在原发性胰腺肿瘤中占比约1%-2%，在囊性胰腺病变中占比约10%-15%。然而，对于巨型胰腺囊腺瘤（GPSC）（定义为直径≥10cm），临床上非常少见，文献报道也仅有寥寥可数。
liu等在16年的一个关于PSC的综述中分析发现，GPSC更常见于女性患者（76%），平均年龄为65.5岁，最常见于胰头的位置（59%）。GPSC倾向于粘连、压迫、包绕甚至浸润相邻组织结构，因而大多数病例（70%）均具有各种明显的临床症状和体征，包括腹痛、恶心、呕吐、腹部包块。
对于直径≥4cm的胰腺浆液性囊腺瘤，许多外科医生主张尽量手术切除，因其具有快速增长的潜在风险，同时可能诱发各种并发症，包括梗阻性胰腺炎、浸润周围结构、恶性转变等。
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
封面图片来源：参考文献1
参考文献：
1.NatallyHorvat,SerenaMonti,LorenzoMannelli.UnusualCauseofHematochezia.Gastroenterology;:17-18.
2.LiuQY,ZhouJ,ZengYR,etal.Giantserouscystadenomaofthepancreas(≥10cm):theclinicalfeaturesandCTfindings.
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