腹壁子宫内膜异位症（AWE）是一种罕见的疾病，临床表现多样，诊断困难，往往延迟治疗。开腹手术切除是AWE的首选治疗方法。但微创手术和非侵入治疗正逐渐成为部分患者的选择.本综述的目的是提供AWE诊断和治疗的最新进展。
?AWE包括继发于原手术切口和原发病变，孕龄期妇女的发病率为0.03–3.5%。AWE常被误诊为疝气或腹壁肿瘤.
?AWE的临床表现多样，但对于有周期性腹痛和/或在手术疤痕附近有压痛、可触及的腹部肿块的患者，应提高警惕。
?超声检查是诊断AWE的首选影像学检查，如果超声检查不能确定，则首选MRI。
?开腹手术切除是首选治疗方法，其他方法有:如超声引导下的高强度聚焦超声消融和经皮冷冻消融等微创手术技术。
?对于大于3cm的病变或涉及腹壁筋膜的手术，应在术前咨询对腹壁缺陷有经验的外科团队。
风险因素
?手术被公认为是AWE发生的最大风险因素，80%以上与手术疤痕有关。大多数病例与剖宫产有关，其次是腹腔镜或其他妇科手术。?剖宫产后AWE的发病率为0.23-1.3%。目前没有研究支持多次剖宫产有较高的AWE风险。?BMI的增加和AWE的形成有关。超重和肥胖患者手术难度增加，可能会因子宫切口关闭不理想而增加AWE的风险。AWE的部位
?大多数AWE都位于前次手术疤痕的附近，包括下腹部、脐部和腹股沟。在接受剖宫产的病人中，超过80%的AWE是在Pfannenstiel和垂直切口的顶端发现的。AWE也在腹腔镜穿刺口部位和疝气修复的疤痕内被发现。AWE也可以发生在腹直肌上方的皮下组织、腹直肌内或腹直肌筋膜深处。?AWE和盆腔子宫内膜异位症的患者中，AWE病变可能是孤立的，不与盆腔病变相连。?对于出现周期性腹痛/腹膜疼痛（70%）和/或在手术疤痕附近有压痛、可触及的腹部肿块（25-99%）的患者，应提高警惕。?在有可触及的肿块和经Pfannenstiel切口的剖宫产史的患者中，包块往往在头侧和/或皮肤切口水平的侧面，因为筋膜切口往往比皮肤切口向上延伸。?平均发病年龄为31-39岁。从术前到确诊时的平均潜伏期为2-5.3年。影像
?超声是AWE的首选检查，优点是无创、低成本和敏感性高。对于可触及的腹部肿块和临床怀疑有AWE的患者，经腹部多普勒超声,准确性可达97%.?AWE的声像图表现因部位和月经周期而异，但一般表现为低回声的实性结节或高回声的囊性结构，周围有高回声的环，边界呈棘层状和/或不清晰。?超声在区分AWE和筋膜平面之间的关系方面有限，但是,三维（3D）超声的可以对浅表的、较小的结节进行测绘，并对周围组织和筋膜的浸润深度进行评估。?超声在区分恶性和良性病变的能力有限.?腹部超声适用于小于3厘米的容易触摸到的肿块的患者。?当超声检查由于病变的深度和/或大小不能确定时，首选磁共振（MRI）。优势在于其高软组织分辨率和能够明确AWE浸润深度的能力。AWE的特点是在T1和T2加权图像上表现为等密度或高密度病变，病变周围有T2低密度（图1）。T1同源性高强化病变是代表包膜内出血。T2加权MRI序列的矢状位显示AWE（箭头）测量5.0cm，累及腹直肌（星形）和双侧腹直肌鞘(B）轴向视图中的T-1加权MRI序列，AWE（箭头）测量5.5x4.4cm（横向前后），浸润腹直肌（星号）。
AWE的治疗
?手术切除是目前治疗AWE的标准治疗
图1所示的患者接受了开腹切除AWE，并植入网片
(A）根据MRI图像,评估双侧腹直肌鞘受累而进行剖腹手术。
(B）AWE广泛局部切除后的手术床状态，需要切除部分腹直肌（星形）、腹直肌鞘（箭头）和腹膜（双箭头）
(C）聚丙烯桥接网片植入:由于筋膜缺损大,测量8x6厘米（长宽）。在放置网片之前，在中线重新固定腹直肌以覆盖腹膜,将网片放置于腹直肌和腹直肌筋膜的表面，用2-0聚丙烯缝合线间断缝合腹直肌筋膜。
（A）标本包括前、后腹直肌筋膜和部分腹直肌（箭头）(B）AWE标本的大体图像，中心有黑色出血灶和纤维组织浸润腹直肌（箭头），手术边缘（星形）有皮下脂肪、腹直肌和筋膜。?口服避孕药、高效孕激素和GnRH激动剂可暂时缓解症状，但不能缩小病灶的大小。停止治疗后复发率很高。?经皮消融术:成为治疗AWE的新型有效的非侵入性疗法。超声引导下的高强度聚焦超声消融和经皮冷冻消融在回顾性研究中显示好的前景。
海扶刀使用定向超声能量瞬间加热组织，导致凝固性坏死，而不损伤周围结构。能够针对腹壁任何一层的病变，包括筋膜下的病变。在USgHIFU消融过程中，可以使用带有多普勒血流的超声波或T2加权的MRI成像，以确保病变和周围1厘米的边缘已被成功消融。梅奥诊所将经皮冷冻消融技术已成功用于治疗腹壁肿瘤，最近也被应用于治疗AWE。使用超声或CT引导，将细胞消融针置于AWE和周围0.5厘米的边缘内。进行冷冻-被动解冻循环，冷冻时间基于完全覆盖目标组织所需的病灶大小。USgHIFU的复发率从0到4.4%不等，其中4年的复发为3.9%，与手术切除术相当。?这些非侵入性技术保持了腹壁的完整性，不会带来新的瘢痕或疼痛。目前，只有回顾性研究评估了HIFU和冷冻消融对AWE的疗效，缺乏前瞻性研究证据。恶变
?子宫内膜异位症是一种良性疾病，但在少数情况下可以发生恶变。
?据报道，腹部手术疤痕中的子宫内膜异位症相关恶变（EAMTAS）在疤痕子宫内膜异位症患者的发生率为0.3-1%。目前有46例EAMTAS的报告，其中包括透明细胞癌（66%）、子宫内膜癌（6.6%）、浆液性6（4.3%）、粘液性（2.2%）、混合性（10.9%）和未知的腺癌（6.6%）。?EAMTAS的临床表现与良性AWE相似，通常表现为手术疤痕附近的周期性或持续性腹痛和/或可触及的腹壁肿块。EAMTAS比原发性妇科恶性肿瘤更具侵袭性，预后较差。手术联合化疗，效果不佳。结论
?AWE是一种罕见的疾病，临床表现多样，常常导致误诊和延迟治疗。
?开腹手术切除已被认为是首选治疗，但微创手术和非侵入式技术的出现，有希望成为患者的替代方案,但需要进行前瞻性研究，进一步验证。
参考文献：
AllenSE,RindosNB,MansuriaS.Abdominalwallendometriosis:anupdateindiagnosis,perioperativeconsiderationsandmanagement.CurrOpinObstetGynecol.Aug1;33(4):-.doi:10./GCO..PMID:.
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