囊肿穿刺硬化治疗貌似简单，其实过程中包含的科学知识和技术技巧还是不少的。同样道理，囊肿穿刺硬化治疗用好了那是超微创，用不好也是会发生惊心动魄的事件的。本期我与各位看官谈一谈囊肿硬化治疗的潜在风险以及如何防范与处置。
一、出血风险
在囊肿硬化治疗过程中，出血仍然是发生率较高、对治疗过程干扰最大、危害相对较严重的并发症。而且在不同囊肿类型，其成因有所不同。
（一）单纯性囊肿
1、孤立型囊肿发生于肝脏、肾脏、脾脏、卵巢等器官的囊肿大多数是单发的或者多发的但彼此明确分离的囊肿，即便是囊肿是多发的，在处置时也是按照一个一个囊肿独立治疗进行的。绝大多数囊肿壁上缺乏血管或者血管较为纤细，因此穿刺发生出血的几率较低，出血的程度也较轻。由于这种囊肿占据的比例较高，所以大多数囊肿穿刺硬化治疗是不会遇到出血风险的。
2、融合分隔型囊肿数枚囊肿簇拥在一起，彼此间有完整的分隔（囊壁的一部分），比较厚的分隔上往往含有血管，但是在囊腔比较大的情况下，分隔上的血管因较大囊腔的相互挤压而变细，灰阶声像上几乎分辨不出来（图1），尽管CDFI使用非常方便，但是也并非总能发现分隔上的血管信号。部分介入医师喜欢“一针穿数囊”的治疗模式，即穿刺针连续穿越两个或多个囊腔，优先抽吸深位（远位）囊腔，此时分隔上的血管很可能已被穿刺针刺中，在刚开始时或许不会发生出血，但是随着分隔两旁的囊液被抽吸、囊腔压力减小、囊壁塌陷时，尤其是穿刺针退回到浅位（近位）囊腔时，被刺中的血管开始出血，出血的速度和数量与损伤血管的直径、动静脉种类有关，多数情况下积血填满囊肿腔后出血即逐渐停止（囊腔压力升高后也具有机械压迫止血的作用），但是也有少数失血速度过快而引起失血性休克趋势者会转为开放手术止血（图2~图5），令穿刺硬化超微创治疗演变成了充满风险的巨创结果。如果术前未能充分预估到这样的风险，可能会疏于对患者的告知，有可能造成患者抱怨。笔者的经验是，对于这种类型的囊肿，应该尽量按照孤立型囊肿的处理方式，对逐个囊腔进行充分的术前评估，分别设定可靠的穿刺路径，回避分隔上血管破裂的潜在风险。（重要说明：图1~图5,医院李海泽主任团队友情提供）
（二）多囊肾、多囊肝型囊肿生发器官结构明显异常，血管发育在数量、走行、分布、易破裂等方面均异于单纯性囊肿，易自发性囊腔内出血。穿刺硬化治疗时通常一次需要处理多个囊肿，由于囊与囊之间几乎没有正常的组织所以几乎都是“一针穿数囊”的治疗模式，先天性的易出血因素加上“一针穿数囊”的治疗模式，自然导致出血风险大增。
（三）子宫内膜异位组织型囊肿（巧克力样囊肿）多数发生在卵巢，并非真正的囊肿，而是异位的子宫内膜组织发生相同与正位子宫内膜那样的周期性脱落、出血又没有排泄出口的慢性积血所致。由其发生机理即可知晓，这类囊肿的囊壁组织内含有的血管数量远远超过单纯性囊肿、多囊肾（肝）型囊肿。尤其是月经周期的分泌期内血管处于曲张状态，一旦穿刺显然更加容易破裂出血。因此，处理巧克力样囊肿应该避开经期。
（四）甲状腺胶质性囊肿本质上就是甲状腺滤泡腔内发生胶质样物质堆积，囊壁细胞即甲状腺滤泡上皮细胞，间质血管自然十分丰富。CDFI上可见到囊肿周围包绕着丰富的血流信号，想找到一条没有血管分布的穿刺路径并非易事。由于胶质成分粘稠需要反复使用生理盐水稀释才能逐步吸出，操作过程比较长，在稀释和清洗过程中针尖的移位、冲洗压力过大均是造成囊腔内出血的因素。
二、如何应对出血风险
减少出血造成的风险在于“术前防”、“术中止”、“术后访”。术前防很重要，主要应落实在找到穿刺路径上的血管存在，回避之。为此，CDFI全面扫查囊壁血管、囊腔分隔血管、穿刺路径上血管是必须的环节，能够捕获80%以上的血管，决不能“偷工减料”。
术中止更为重要，不能让患者带着活动性出血离开手术室是安全底线。根据出血速度、出血量、是否有囊腔外游离性出血而决定采取压迫止血、无水乙醇凝固止血、微波消融止血、DSA下破裂动脉止血（如果是静脉出血此条不适用）、腔镜下止血、开放性止血等等。在快速性和便捷性上，压迫、无水乙醇和微波止血是有明显优势的，而且保持了微创治疗的本质特征。而其他的方法，且不说其响应速度慢，还违背了微创治疗的本质。
无水乙醇与血液可迅速形成凝固的颗粒状，当血凝块充填囊腔后同样也会起到压迫止血的效果。当前，越来越多地使用聚桂醇硬化治疗囊肿，我们做过实验研究，发现聚桂醇遇血液时不是发生血液凝集而是溶血，因此聚桂醇能否用于止血尚有待深入探究。微波消融具有迅速、强烈的止血效果，当设备和技术都可行的情况下，将消融针放置到出血点处迅速凝固出血点。微波消融止血临床上已经有成熟的应用，尤其在肝脏、甲状腺肿瘤消融过程中止血，真正用于囊肿硬化治疗过程中止血者尚未见报道。微波消融虽然可以快速止血，但是迅速强烈的热凝固作用也可能造成邻近脏器的意外损伤，所以必须确保技术上的娴熟性，杜绝因止血而造成的次生损伤。
术后访不容轻视，迟发型出血或者再发活动性出血都是有可能的，因此在止血治疗后，仍需加强术后的监测和随访检查。
下一期，我们将讨论囊肿穿刺硬化治疗中另外3种常见风险：穿刺针针尖“失踪”的风险、置管持续引流的风险、假性囊肿的风险及其对策。
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