原创王云峰好大夫
本文作者：王云峰医生
什么是真性性早熟？
真性性早熟，也就是中枢性性早熟，它的诊断需要符合以下标准：
(1)第二性征提前出现：女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节、男孩睾丸容积增大为首发表现。
(2)线性生长加速：年生长速率高于正常儿童。
(3)骨龄超前：骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。
(4)性腺增大：盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大，且卵巢内可见多个直径4mm的卵泡；男孩睾丸容积≥4ml。
(5)下丘脑-垂体-性腺轴功能启动，血清促性腺激素及性激素达青春期水平。其中，第一条、第四条和第五条为诊断的关键依据。
真性性早熟时，孩子的性发育的顺序与正常儿童基本一致。表现为，女孩发育顺序为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，腋毛生长，月经来潮。男孩则首先表现为睾丸容积增大，继而阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须，出现遗精。如果性发育的顺序不是按照这个顺序时，需要注意排除假性性早熟。
如果基础性激素化验的结果，不能提示下丘脑-垂体-性腺轴是不是启动，这时需要做GnRH激发试验。GnRH激发试验是诊断真性性早熟的金标准，也是鉴别真性和假性性早熟的重要依据。
明确是真性性早熟后，又需要根据病因区分是特发性的真性性早熟、还是继发性的真性性早熟，也就是说，这个真性性早熟的引起原因是什么，如果找不到明确病因的，我们就称为特发性真性性早熟。
继发性的那就是能找到原发病因了，继发性的真性性早熟可以继发于中枢神经系统异常（通俗的讲，大脑里分管激素分泌的下丘脑或者垂体有问题了）、或者继发于假性性早熟（开始时假性性早熟，随着疾病进展，转变为真性性早熟）。为了明确病因，明确是特发性的、还是继发性的，根据病情需要进行垂体核磁检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测。
需要强调的是，真性性早熟以女孩多见，而其中80%~90%是特发性的真性性早熟，也就是提示，大多数性早熟女孩的大脑里是没有问题的。但6岁前出现性发育的真性性早熟女孩中，中枢神经系统异常比例比较高，可以达20%。而男孩性早熟虽然比女孩少见，但男孩真性性早熟的孩子中，有50%左右存在中枢神经系统肿瘤。
所以，所有真性性早熟的男孩、小于6岁的真性性早熟女孩，都要做垂体核磁检查。而6~8岁的真性性早熟女孩，如果有神经系统表现，比如头痛、视力异常等，或者青春期发育呈快速进展型的，也要做垂体核磁检查。
假性性早熟都有哪些原因？
假性性早熟，也就是说，性早熟的发生不是因为下丘脑-垂体-性腺轴的启动引起的，而是包括了多种病因。病因不同，治疗也不一样，有些需要去外科治疗。但要警惕，某些原因的假性性早熟，会随着病程进展，转化为真性性早熟。所以假性性早熟明确后，也需要定期随访。
假性性早熟常见的原因有以下几个方面：
1、外源性摄入了性激素：比如有些家长经常给孩子食用某些补品，如花粉、蜂王浆、胎盘、燕窝等，或者经常使用成人的化妆品，或者孩子误服了家长的避孕药等。
2、性腺疾病：比如性腺肿瘤，包括卵巢囊肿、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。
3、肾上腺疾病：比如先天性/后天性肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质肿瘤。
4、甲状腺疾病：比如甲状腺功能减低症。
5、异位产生促性腺激素的肿瘤：通过化验一些肿瘤标志物可以提示诊断，再通过CT或核磁查找这些肿瘤的位置。
6、一些遗传因素导致的：比如遗传性卵巢功能异常（McCune-Albright综合征）、家族性男性限性性早熟等。
所以，可以理解，对于一个诊断性早熟的孩子，不仅要明确是真性、还是假性性早熟，还要找到病因。需要通过一系列的化验检查，包括性激素、甲状腺功能、皮质醇、肝肾功能、以及一些肿瘤标记物等，如果通过基础的性激素化验无法判断时，需要做性激素激发试验来明确诊断。同时，还需要查骨龄、子宫卵巢B超或者睾丸B超，必要的时候还可能需要垂体核磁、肾上腺B超等辅助诊断。
如何区分真性性早熟和假性性早熟？
首先介绍一下性早熟的诊断（详见我的文章：什么是性早熟？），那就是，女孩在8岁前呈现第二性征，男孩在9岁前呈现第二性征，或者女孩10岁前月经初潮，就称为性早熟。
性早熟的诊断很简单，但是，诊断以后，关键的是要区分是中枢性性早熟（又称为真性性早熟）、还是外周性性早熟（又称为假性性早熟），明确病因和诊断后，才能给予不同的治疗。这两者的区分依据是孩子的下丘脑-垂体-性腺轴是否启动了。
正常的青春期发育，就是由于到了一定年龄，这个下丘脑-垂体-性腺轴就启动了，使得从下丘脑、再到垂体、再到性腺（女孩是卵巢、男孩是睾丸）出现一级一级的激素分泌，导致孩子的青春期开始出现并呈进行性发展。
如果是由于这个下丘脑-垂体-性腺轴提前启动导致的性早熟，就称为中枢性性早熟（又称为真性性早熟），也就是说，真性性早熟的性发育的发生原因与正常的青春期发育是一样的，但是只不过是提前了，就不正常了。如果不是由于这个下丘脑-垂体-性腺轴启动导致的性早熟，而是由其它原因引起的，就称为外周性性早熟（又称为假性性早熟）。
那么如何判断下丘脑-垂体-性腺轴是否启动了呢？
需要通过一系列的化验检查，包括性激素、甲状腺功能、皮质醇、肝肾功能、以及一些肿瘤标记物等，如果通过基础的性激素化验无法判断时，需要做性激素激发试验来明确诊断。同时，还需要查骨龄、子宫卵巢B超或者睾丸B超，必要的时候还可能需要垂体核磁、肾上腺B超等辅助诊断。
性早熟如何治疗？
性早熟的治疗原则是：早发现，早治疗。因为出现性早熟后，会使孩子提前终止长个，结果导致成年身高较矮。另外，其中有一些病因，比如肿瘤因素，需要及时发现和干预治疗。
首先，是通过化验、检查，找到病因，明确是真性性早熟、还是假性性早熟。在少数情况下，发现肿瘤因素的，要及时转至外科治疗，针对不同病因，采用手术或放疗等。
对于没有找到病因的真性性早熟，也就是特发性真性性早熟，需要应用药物治疗。目前国内外普遍采用GnRHa治疗真性性早熟，并取得比较好的临床效果。这类药物在临床经常应用的包括亮丙瑞林、曲普瑞林。但是，治疗首先应明确治疗范围，并不是所有的真性性早熟都需要应用这种药物治疗。
GnRHa治疗的指征有以下几条：
（1）真性性早熟（快进展型）；
（2）预测成人身高受损者；
（3）快进展型青春期；
（4）出现与性早熟直接相关的心理行为问题。
这种药物的使用方法，是每28天打一针，皮下注射，为了改善孩子的成年身高，一般需要连续使用2年以上。但一定要根据每个孩子的具体情况，采取个体化治疗。
根据每个孩子的具体病情，在有些情况下，可能需要联合应用生长激素治疗。但并不是一种常规治疗方案。
诱发性早熟的一些危险因素
大家有没有感觉到，目前儿童性早熟的发生越来越多，除了我的相关文章中讲到的那些导致真性性早熟的中枢神经系统因素、导致外周性性早熟的疾病因素外，还有一些影响因素也对性早熟的发生起着诱发或促进作用。
这些影响因素主要有以下几个方面：
1、遗传因素：性早熟具有遗传倾向，如果孩子父母的性发育比较提前，孩子有可能也会青春期提前。文献显示，部分性早熟的孩子有遗传基因的影响。
2、儿童肥胖与性早熟：文献显示，与正常体重的孩子相比，肥胖的男孩和女孩的青春期开始的平均年龄，都显著早于非肥胖的孩子。而且，肥胖可以增加儿童性早熟的风险，且女孩的发生风险高于男孩。所以，家长应注意让孩子合理膳食、适度运动，避免超重或者肥胖发生。
3、环境内分泌干扰物的影响：环境内分泌干扰物是指环境中存在的可能干扰机体内分泌系统诸环节并导致异常效应的物质。比如，由洗涤剂、农药或者塑料工业等向环境排放的物质及其降解产物，就有可能产生一系列环境内分泌干扰物。
这些环境内分泌干扰物具有拟雌激素或抗雄激素活性，可通过影响性神经内分泌调控网络影响孩子的性发育和性分化。简单的说，就是环境污染对性早熟发生的影响。所以，减少环境污染，应该从我们自身做起。
4、饮食营养与性早熟的关系：研究显示，儿童早中期高蛋白、肉类饮食导致女孩月经初潮提前。所以，要均衡饮食，肉蛋奶、谷物类、水果蔬菜都要均衡，避免进食过多的肉类导致营养过剩和青春期提前。
5、家庭因素的影响：青春期启动与心理压力有关，长期暴露于不良的家庭关系中，可能引起孩子心理压力增大，导致神经内分泌系统异常，继而引起性早熟。文献提示，家庭中父母关系紧张、家庭变故的女孩，更容易出现性早熟。这也是作为家长应该注意的，要提供给孩子一个温馨、温暖的家庭氛围。
6、不良的生活习惯因素：比如，有些孩子喜欢晚上开着灯睡觉，文献显示，过度的强光刺激有可能会诱发性早熟；再比如，越多越多的儿童接触到一些超越其性心理年龄的成人行为影像，比如电影、电视、网络、书刊的视觉污染，在这些性信息的暗示下，更容易出现性早熟。
7、其他因素：还有的孩子涂抹或接触含有性激素的化妆品或药物后也可能出现性早熟。或者，也有的孩子因为误食避孕药而产生外源性的假性性早熟。
参考文献：
中枢性性早熟诊断与治疗共识().中华儿科杂志，，53（6）
原标题：《如何区分真、假性性早熟？》