#骨关节炎#
大家好，欢迎来到《药师润土说健康》。今天我们聊一个常见病话题：骨关节炎（俗称关节炎）。看完今天的节目，可能会颠覆你对关节炎的认知，请大家做好心理准备。
发病率、患病率和流行病学
1、什么是骨关节炎？骨关节炎（OA）是一种慢性进行性疾病，主要特点是在手、膝、髋和脊柱关节的软骨和骨的改变。
2、骨关节炎的发病率。手关节骨关节炎的发病率大约为例/（10万人·年）；髋关节骨关节炎为88例/（10万人·年），膝关节骨关节炎为例/（10万人·年）。截止到80岁，骨关节炎的发病率均随着年龄增长而增加。年龄超过50岁以后容易发病，女性大于50岁以后受膝关节骨关节炎的影响比男性更严重。而且女性在影像学上更为严重；但是更严重的放射学改变并不预示更严重的疼痛或残疾。男性膝关节和髋关节的骨关节炎的发病率较女性低1%。超过75岁者约80%患有骨关节炎。
3、骨关节炎的危害。研究显示，关节炎是成人最常见的致残原因，患者常合并多种慢性疾病如心脏病和糖尿病。有报道称22.7%大于18岁的成人自述患关节炎，其中53%自述有关节炎导致的活动障碍。关节炎可导致住院、关节置换及劳动力丧失，从而会给患者带来严重的经济负担。
关节炎患者生活质量更低。关节炎会导致体力活动受限并之后带来肥胖。关节炎的发生率与2型糖尿病以及冠心病发病率明显相关。随着疾病的缓解以及干预，不仅可以在骨关节炎治疗上获益而且可以减少肥胖相关的并发症。
病因及发病机制
1、骨关节炎的病因是什么？以前认为骨关节炎是一种软骨消耗和撕裂的疾病。现在研究发现这是一个更复杂和动态的过程。原发性骨关节炎的病因不清，但是继发性骨关节炎的病因已经明确。骨关节炎不仅侵袭关节软骨而且会累及周围肌肉、软骨下骨、韧带、关节滑液及整个关节囊，是细胞、生化及机械共同作用导致的疾病。
2、哪些危险因素容易诱发骨关节炎？骨关节炎的危险因素有很多种，且分为可控与不可控。骨关节炎的可控风险因素包括肥胖和关节创伤。体重增加会增加膝关节骨关节炎的风险，但不增加髋关节骨关节炎的风险。体重过重给膝关节带来生物力和应力。疼痛增加导致功能进一步丧失，造成进一步肥胖，形成难以打破的恶性循环。减肥和适度运动可以改善膝关节骨关节炎的症状，改善整体健康状况。不可控因素包括年龄增长、性别、遗传及关节位置。通常情况下，骨关节炎症状的发展随着年龄增加，主要累及负重关节，但是许多女性还受到近端和远端指节间关节局部炎症的影响。
流行病学研究证实遗传因素参与骨关节炎发病。许多基因被确认与骨关节炎的风险增加相关，同时一些基因突变证明和骨关节炎的早期发病相关。随着特定基因型确定检测及药物基因组学的发展，越来越多有针对性的干预措施可以阻止疾病的进程。骨关节炎特别是髋和膝关节骨关节炎比踝关节炎更常见。关节创伤可导致骨关节炎的进展。生物化学和机械变化可导致特征性的关节疼痛和僵硬。其后果是关节软骨功能丧失，以及软骨、关节囊和软骨下骨质出现不同于正常骨的特性。经常运动和体力活动并不增加骨关节炎风险，对维持软骨功能是必需的。
骨关节炎的影像学改变可先于临床症状出现，因此初期表现可能与疾病预后并不一致。年龄增长与软骨细胞凋亡是密切相关的。或许因为职业或日常中更易受伤的原因，男性更易在50岁之前患骨关节炎。
3、骨关节炎的发病机制。这节内容偏专业化，很难用通俗语言描述，也很无聊，就此省略！
临床表现
1、如何诊断骨关节炎？骨关节炎诊断可由病史和体格检查得出。骨关节炎的诊断并不依赖于实验室检查，但是血沉正常可以排除免疫疾病，如痛风或化脓性关节炎。
骨关节炎在X线检查上表现为特征性的关节间隙变窄不伴有关节破坏，但X线检查不能可靠地评估疾病的严重程度。骨赘形成和摩擦可能引起疼痛、僵硬以及体格检查时出现摩擦音。捻发音是在主动和被动运动过程中关节出现的“噼啪”声。与正常情况下相向关节面相对滑动不同，受累的关节活动出现了特征性的摩擦音和噼啪音。
超声检查可以发现或证实关节积液，腘窝囊肿，或其他侵蚀性炎性状态。实验室检查不是必需的，血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）通常在参考范围内。血尿酸可以帮助区分与炎症相似的关节症状。如果怀疑感染性或炎性关节炎，可以抽取滑液检查。骨关节炎患者，白细胞计数小于/μl，滑液颜色清亮，没有结晶。目前还没有发现相关骨或软骨重塑的生物标志物。MRI扫描用于评估软骨、滑膜和骨关节是一个正在研究的领域，但不常规用于骨关节炎诊断。
2、骨关节炎常有哪些症状和表现？骨关节炎常常临床表现为单侧的疼痛、僵硬，累及膝、髋或颈腰椎；远端指间关节通常不出现疼痛。通常骨关节炎累及至少一个关节。膝、手关节骨关节炎及膝、髋关节骨关节炎之间存在一些分布相关性。肘、腕和肩很少出现骨关节炎。清晨或者长时间不活动后出现疼痛加剧或持续小于30分钟关节僵硬。典型的日常活动如跪、爬楼梯和行走活动受限。与活动、运动范围、整体体育活动减少相关的，相应的肌肉会无力和不稳。睡眠问题和抑郁问题也可能发生。
骨关节炎的治疗
非药物治疗是骨关节炎的主要治疗方法。正如之前讨论的，并没有什么干预措施能够有效的延缓疾病进程。药物治疗策略在骨关节炎的疼痛和失能治疗中有显著的不良反应和有限的疗效。患者通常很难在自我管理、有氧运动或力量训练方面有很好的依从性。很多时候非药物治疗仅在药物治疗无效或出现不良反应需要中断才被尝试。运动可以改善肌肉力量从而减少摔倒。
一种保守的方法是让患者减重，增加活动，参与体育运动，接受专业理疗，或者练习太极。太极不仅可以改善身体功能而且能够减轻骨关节炎的疼痛，而且对精神健康和生活质量都有积极作用。非药物治疗对于骨关节炎患者是有效的，但是目前并没有充分应用。
一、药物治疗概述
1、目前骨关节炎的治疗主要是通过镇痛药物来维持患者日常活动，配合物理或职业治疗，同时推荐适当的自我管理锻炼项目。目前没有公认的安全的、有效的缓解骨关节炎的治疗方法。针对骨关节炎引起的疼痛和关节僵硬，除非存在临床禁忌，初始治疗是2~3周对乙酰氨基酚试验性治疗，一般每日剂量小于4g/d，大于65岁患者小于3g/d。对乙酰氨基酚在治疗轻到中度骨关节炎与其他非甾体抗炎药（NSAIDs）相比有很高的安全性。
2、对于一些特定的人群，例如：同时存在疼痛和炎症反应的患者，对乙酰氨基酚的效果不如NSAIDs，因为对乙酰氨基酚缺乏显著的抗炎作用。这些患者可能更容易出现中到重度的疾病。过量服用、联合使用含对乙酰氨基芬的OTC药品或含阿片-对乙酰氨基酚复方制剂可导致肝损伤。
3、一项研究认为使用选择性或非选择性的NSAIDs对于对乙酰氨基酚镇痛不充分或者存在炎性疼痛的患者可能更为合适。患者在开始一种NSAIDs或COX-2抑制剂之前要进行仔细的风险和获益分析。不良事件包括胃肠道出血、肾功能减退、肝*性和某些药物存在心血管风险，都需要仔细评估，并且制定治疗和监测计划。而且需要考虑药物－药物相互作用和药物－疾病相互作用的影响。
4、推荐对于无法耐受口服NSAIDs的患者也可考虑局部治疗。局部治疗包括辣椒碱乳膏、辣椒碱凝胶、辣椒碱溶液、辣椒碱洗剂、辣椒碱局部贴膏、利多卡因局部贴膏、利多卡因乳膏、软膏和凝胶。双氯芬酸的局部凝胶，局部贴膏和外用溶液剂。对于出现膝关节积液的患者，一旦排除了感染的病因，抽取受累关节内积液并注射糖皮质激素可能是有效的治疗。
5、对于症状缓解不足和功能恶化的患者，除了外科干预外，几乎没有其他选择。关节内注射透明质酸衍生物是手术干预之前的最后一种保守策略。曲马多对许多患者来说可能是有效的选择，除非有癫痫或滥用药物史或存在药物相互作用。目前尚不推荐使用口服糖皮质激素治疗骨关节炎。为期6个月的口服氨基葡萄糖和硫酸软骨素也是可以使用的疗法。并不建议使用口服或经皮给药的阿片制剂或者阿片对乙酰氨基酚复方制剂用于疼痛控制，因为效果有限而且存在更高的药物不良反应风险。
二、药物治疗方案
1、对乙酰氨基酚目前仍然是轻中度手及膝关节骨关节炎的首选治疗。推荐对乙酰氨基酚每24小时总剂量不应超过4g，长期使用对乙酰氨基酚的同时饮酒（每日大于3杯）的患者胃肠道出血风险增加，而且肝酶会增高。髋关节骨关节炎和膝关节骨关节炎的患者对乙酰氨基酚缓释片每日mg是安全可耐受的，而且比mg/d的日剂量疗效好。建议那些同时存在疼痛和炎症的没有禁忌证的患者使用NSAIDs代替对乙酰氨基酚。
2、可用于局部止痛的处方药与非处方有很多种，包括辨椒碱、双氯芬酸、利多卡因或者水杨酸甲脂。在某些情况下推荐局部NSAIDs作为特定关节骨关节的一线治疗。局部辣椒碱软膏外用每日3~4次，涂抹手部和膝关节。可能开始会有灼烧和敏感的反应，预期的疗效可能在几周后出现。外用的辣椒碱软膏没有全身系统作用和药物相互作用。
局部使用1%双氯芬酸凝胶，单独或者和口服对乙酰氨基酚合用，是另一种代表性的选择。局部1%双氯芬酸凝胶在治疗上肢骨关节炎包括手、肘、腕和下肢骨关节炎（踝、足和膝）证明是有效的。这种凝胶使用时上肢应用2g，每日4次，下肢每次4g，每日4次。双氯芬酸的贴膏虽然可用，但仅用于治疗肌肉骨骼扭伤和劳损引起的急性疼痛。
口服和局部NSAIDs不推荐联合使用，除非获益大于风险，因为有报道联用会增加直肠出血的风险26%。对乙酰氨基酚和局部双氯芬酸联合使用可以避免这种不良反应风险。
3、对于对乙酰氨基酚或局部用药无法充分缓解疼痛的患者，可以考虑口服NSAIDs。胃肠溃疡和出血仍然是骨关节炎慢性疼痛治疗需要考虑的问题。任何药物治疗方案，都需要根据患者的个体化情况进行评估和选择。
对于低心血管风险和中－高度胃肠道出血风险的患者，推荐使用每日1次的塞来昔布或NSAIDs+PPI/米索前列醇。但是，对于心血管疾病高危的患者，可以考虑使用曲马多或萘普生或非乙酰水杨酸类（如二氟尼柳或双水杨酯）同时密切监测血压和肾功能。能够增加患者心血管疾病风险包括：不稳定心绞痛，心肌梗死，冠状动脉旁路（搭桥）手术，缺血性卒中。双氯芬酸与谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高有关；然而，仅肝酶水平升高并不预示肝损伤。胆红素和转氨酶共同升高作为药物导致肝脏疾病的指标。
推荐老年患者检查基础代谢水平和根据患者的不同情况，在开始NSAIDs治疗2~4周后检测全血细胞计数。根据初始的实验室结果，下一年可每3~4个月检查1次。消化道不良事件风险在1个月之后下降，但是会持续存在。肝功能需要在第1年中规律监测之后也需要持续监测。患者如果有明确的合并症需要更严格的监测。镇痛药物的效果最好应用一致的系统评价方法。
4、很多患者有禁忌证或对对乙酰氨基酚、NSAIDs或COX-2抑制剂反应不佳，这时应该考虑使用曲马多。曲马多是一种中枢作用的镇痛药，可与μ阿片受体结合，并且还抑制去甲肾上腺素和血清素的摄取。推荐NSAIDs治疗失败或存在禁忌的患者使用曲马多。曲马多不能用于有癫痫病史或接受5-羟色胺类药物治疗的患者，肾功能不全的患者需调整剂量。曲马多可以与对乙酰氨基酚合用，这种联合是有治疗意义的。
对于曲马多治疗无效或者有禁忌的患者，可以考虑使用阿片类或阿片类/对乙酰氨基酚复方制剂。阿片类的副作用包括便秘、精神错乱、幻觉、呼吸抑制、耐受和成瘾。虽然阿片药物是有效的，但是它的获益被带来的副作用抵消，所以需要避免使用。
5、度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，除了一些其他适应证外，还被批准用于治疗慢性肌肉骨骼疼痛。度洛西汀能够明显地减少骨关节炎患者的膝关节疼痛，且耐受性和不良反应优于其他的治疗方式。度洛西汀可能会引起短暂性头痛，恶心和腹泻的风险。还需要定期监测肝酶。度洛西汀镇痛的起效的时间可能比服药时间延迟。
6、最终，很多患者口服或局部治疗失败，关节内（IA）注射是在外科手术干预治疗骨关节炎前最后一种保守治疗措施。抽取滑液和注射糖皮质激素或黏度补充剂透明质酸可以用于严重的膝关节骨关节炎。注射曲安奈德或甲泼尼龙和1%利多卡因，药效可以持续4~8周。一般，关节内糖皮质激素的注射频率不大于每3个月1次。副作用是异常的局部炎症反应传染。
膳食补充剂可作为患者的处方药物的替代选择。一些患者多种处方药治疗失败，或者有不能忍受的副作用。某些患者将膳食补充剂和天然产品混淆，觉得比传统的药物更为安全。在骨关节炎的治疗中，氨基葡萄糖、软骨素和复合制剂被很多患者选择。与很多OTC的膳食补充剂一样，这些制剂的生产质量标准和食药监批准的药品是不同的。研究发现，氨基葡萄糖、软骨素以及他们的复合制剂在治疗膝关节骨关节炎缓解疼痛方面是无效的。包括在髋部骨关节炎以及退行性腰椎骨关节炎的治疗中氨基葡萄糖无效。
对于传统药物治疗失败或拒绝传统药物治疗且希望尝试猫爪草或氨基葡萄糖／软骨素的患者，可进行短期的试验治疗。但是这种推荐不适用于所有患者。