原创玉酱医学界风湿免疫频道
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骨关节炎（OA）是中老年人群中最常见的关节疾病。
本着“传递最新学术进展，助力风湿临床诊疗”的初心，在辞旧迎新之际，“医学界”传媒携手国内顶级风湿免疫科的14名知名专家，覆盖12个风湿免疫领域热点疾病，开启“乘‘风’破浪——风湿年度盘点”。
本期，医院*慈波教授为大家分享了OA的诊疗热点解析。我们一起学习！
*慈波教授指出，OA患病人群多且致残率高。根据WHO统计，目前全球10%的医疗问题源于OA；根据中国最新人口统计，我国老年人占19%，其中中老年OA患者有3亿以上。OA是中老年人群中最常见的关节疾病，60岁患病率高达50%；75岁患病率高达90%；致残率高达53%。因此，OA已成为老年人致残“头号杀手”！
OA的病因机制
OA目前病因不明，原发性OA易患因素包括年龄＞55岁、性别女、肥胖、遗传基因、性激素及环境等。继发性OA病因常见的有先天性发育异常、关节内骨折、半月板破裂、肢体力线异常、感染性关节炎后继发、骨坏死后继发等。
此外，OA并非以关节软骨退化为主的单一疾病，还包括炎症相关、代谢相关、创伤后相关及特异位点相关。
研究显示，OA不仅受环境和生活方式改变的影响，还是应力性炎症与代谢性炎症共同作用的结局。高热量低纤维素饮食、久坐不动的生活方式及缺乏运动，都属于OA的风险因素。
综合现有研究证据，可以认为，OA不仅是一种退行性疾病，也是一种炎症性疾病。
OA的病理改变
OA软骨及软骨下骨病变包括：
软骨下骨小梁破坏；
骨髓水肿样病变；
新生血管和神经；
软骨下骨板更薄、更疏松多孔；
关节软骨双潮线出现；
软骨退变；
进行性软骨破坏；
软骨钙化层增厚；
软骨下骨板增厚；
骨赘；
软骨下骨囊肿；
软骨下骨小梁硬化。
OA的治疗进展
首先来看看OA分型。
年发表于《转化医学年鉴》杂志上的OA诊治指南将OA分为5型：负荷为主型、结构为主型、炎症为主型、代谢为主型及系统因素型。OA好发部位有颞颌、肩、脊柱、肘、手、髋、膝和足。
OA的主要症状包括：
关节痛（90%）；
骨赘（89%）；
结节（31%）；
关节腔积液；
关节活动受限（83%）；
关节间隙狭窄（91%）；
关节对位异常（63%）；
关节畸形（4%）。
总体来看，OA的治疗方式有：
患者教育；
控制体重；
运动治疗；
行动辅助；
物理治疗；
非甾体类抗炎药（NSAIDs）；
中成药；
激素；
透明质酸；
软骨修复；
关节镜；
矫正手术；
截骨术；
关节置换；
治疗原发病。
指南指出，临床医师应根据OA患者分型的危险因素（负荷、炎症、代谢等）、临床表现和关节受累部位及治疗对患者进行综合评估（1B）。
根据指南，患者自我管理要点如下：
1.对OA患者进行健康宣教：主要是对其进行OA病因、预防、进展和治疗相关知识的教育，减轻患者思想负担，提高自我管理效能（1B）；
2.OA患者应减少长久的站位、跪位和蹲位，以及爬楼梯、不良姿势等（2B）；
3.推荐OA患者进行合理的关节肌肉训练和中等强度有氧运动（1B）；
4.OA患者根据发病部位选择不同活动方式，如手关节可做抓、握活动，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动（1B）；
5.平均每天主动身体活动步；
6.骑固定单车（每周2~6次，每次20~60分钟），髋关节和膝关节肌肉力量锻炼；
7.肌肉拉伸和手动物理治疗等，每周2次，每次30分钟，有氧运动、强化运动（如快速步行、肌肉拉伸，每周3次，每次1小时)，可改善患者身体功能；
8.瑜伽课程（每周1次，每次60分钟：另加每周4次家庭课程，每次30分钟）；
9.为期12周的太极锻炼计划（每周1次，每次60分钟）或为期20周的太极锻炼计划（每周1次，每次20~40分钟）可缓解膝OA疼痛，改善身体功能；
10.八段锦相比口服美洛普康胶囊更可缓解老年膝OA患者的关节疼痛，改善身体功能。
建议对OA患者使用推拿、按摩、针灸等物理治疗来缓解疼痛和改善身体功能。
局部疼痛可外用中西药。对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐NSAIDs（双氯芬酸、洛索洛芬、氟芬那酸、酮洛芬和氟比洛芬，以及联苯乙酸、吲哚美辛、布洛芬）局部涂抹以减轻患者局部疼痛，也可考虑中药贴剂和外敷。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、美国风湿病学会（ACR）、国际骨关节炎研究学会（OARSI）等指南均推荐局部涂抹NSAIDs药物缓解疼痛。
OA有症状患者，可考虑部分口服中成药联合使用。OA属中医的“骨痹”范畴，中医的辨证治疗具有一定的效果。目前有多种治疗关节炎的中成药，但其中能有国际较高质量论文的太少。
NSAIDs禁忌或疼痛治疗无效的OA患者，可以联用神经妥乐平、双醋瑞因、他尼珠单抗、锝[99Tc]、亚甲基二膦酸盐注射液治疗或草乌甲素治疗。
研究发现了一些潜在的抗细胞衰老治疗靶点如SASP，针对这些靶点研发出了清除衰老细胞的药物及抑制SASP药物等。另外，抑制软骨破坏、促进软骨修复的药物也层出不穷。
由于软骨下骨重塑是OA的核心特征，针对这一机制的药物同样能够起到治疗OA的作用。组织蛋白酶K抑制剂、Wnt信号通路抑制剂都属于此类药物。双膦酸盐被认为是改善病情类抗OA药物，但效果不尽如人意。从抑制OA滑膜炎症角度，抗IL-1β、抗肿瘤坏死因子（TNF）类药物也可应用于OA治疗，短期内虽不能改善OA症状，长期却有可能改善关节受损。
膝OA关节腔内注射治疗，如透明质酸、糖皮质激素等，近年来也取得一定进展。还有很多在研药物，如自体蛋白溶液、曲安奈德微球制剂等。
膝OA关节腔细胞疗法包括组织匀浆注射、富血小板血浆、骨髓抽吸浓缩物、基质血管组分、骨髓间充质干细胞注射等方式。
至于膳食补充剂，则被认为能够辅助缓解OA疼痛、改善关节功能、减少NSAIDs使用（表1）。
表1有助于改善OA的膳食补充剂
专家简介
*慈波教授
医院副院长、内科中心/风湿科主任
中华医学会内科学分会候任主任委员
中华医学会内科免疫净化与细胞治疗学组主任委员
中华医学会风湿病学分会副主任委员
中国医师协会风湿免疫专委会副会长
免疫吸附学术委员会主任委员
海峡两岸医药卫生交流协会风湿病学分会:主任委员
中国老龄病老年医学学会关节免疫学分会主任委员
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：玉酱
责任编辑：风禾
