作者：MED24
年10月31日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线-潘宏铭教授线上MDT会议如期举行。本次共讨论了4个各有特色的肺癌病例及1个鼻咽癌病例，一起来回顾下吧！
病例一
主讲人：医院霍睿莹
基本情况
-患者：男，66岁
-主诉：体检发现右肺占位
-既往史：白癜风病史20年，腰椎管狭窄症病史5月
-查体：无殊
辅助检查
-胸部增强CT示：1.右肺上叶结节，大小1.3cm，多考虑周围性肺癌；右肺门及纵膈内多发淋巴结肿大转移，部分融合，包埋右肺上动脉，包绕右肺动脉肺门段及右肺上静脉，上腔静脉受压变窄，右侧支气管肺门段局部受压截断。2.双肺肺气肿、肺大泡。3.主动脉弓及左侧冠状动脉局部钙化
-支气管镜示：隆突左偏，右肺上叶粘膜不规则隆起，各段支气管开口完全闭塞
-支气管镜检查病理诊断：（右肺上叶）恶性肿瘤，形态符合小细胞未分化癌
诊断
右肺上叶小细胞肺癌（局限期）cT4N2M0IIIB期
纵隔淋巴结转移
双肺肺气肿
肺大泡
白癜风
腰椎管狭窄症
治疗过程
-.2.14、.3.7行依托泊苷mgd1-5ivgtt+奈达铂mgd1ivgtt化疗1、2周期
3.周期化疗后复查，肿块明显缩小，纵膈淋巴结缩小
-.3.21行第3周期化疗-.4.2同步放化疗右肺癌IMRTDt61.6Gy/2.2Gy/28F治疗
患者同步放化疗过程中出现骨髓抑制，粒细胞减少症III°，给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射后可恢复；CEA、NSE均正常
-.4.21、.5.12、行4、5周期化疗
.5.18复查肺部CT：1、现右肺上叶大片状不规则高密度影，与.3.26比较范围缩小；2、双肺肺气肿、肺大泡；主动脉弓及左侧冠状动脉局部钙化同前
头颅MRI：1、双侧额叶及侧脑室旁白质散在灶状脱髓鞘；2、脑萎缩。3、扫描野左侧上颌窦异常信号，建议进一步检查。因患者右肺恶性肿瘤，建议行增强CT扫描明确有无转移瘤
-.6.30行第6周期化疗（依托泊苷mgd1-5，奈达铂mg，d1，ivgtt）
.8.27复查胸部CT
点评
-在肺鳞癌中，奈达铂已有随机对照研究证实了疗效，应用在小细胞肺癌需要更高级别的证据，现有一些小样本的Ⅱ期临床研究显示了其非劣效的结果，副反应也更轻。
-该病例放化疗剂量比较规范，小细胞肺癌治疗之前，明确是否有脑、骨转移非常重要，该病人淋巴结转移广，复发几率高，需要密切随访。
病例二
主讲人：医院戴云
基本情况
-患者：男，69岁
-现病史：患者年7医院就诊，查胸片示：两肺纹理增多，心尖旁见一小结节样致密影。进一步查胸部增强CT：左肺上叶软组织肿块，考虑肺癌可能，两肺多发小结节，纵膈内淋巴结稍大，两侧胸膜局限性增厚
辅助检查
-PET-CT：1.左上肺占位性病变伴葡萄糖代谢增高，考虑肺癌；2.左侧肾上腺肿大伴葡萄糖代谢增高，转移不除外；3.甲状腺两叶不均密度灶，伴葡萄糖代谢增高，建议结合甲功及B超检查；4.左侧上颌窦炎；左侧少量胸腔积液；两肾囊肿；前列腺增大
-.8.5经皮肺穿刺活检术，病理示：纤维间质内大量炎细胞浸润，局部可见少量散在异型腺体，恶性肿瘤不能除外。病理科会诊后示：（左肺穿刺）炎性渗出组织中见小灶异型腺体，结合影像学肺内有占位，倾向腺癌。
治疗过程
-新辅助化疗：.8.14、.9.7、.10.2予培美曲塞（普来乐）0.8gd1+DDP40mgd1-3方案化疗3周期
-手术：.10.31行胸腔镜下肺肿瘤切除术(左)，术中见左上肺前段肿瘤，约2.0*2.0cm，局部与胸膜粘连，无胸水，余肺及胸膜无明显病灶。
术后病理：(左上肺)中分化腺癌，局灶见微乳头形态，局部紧邻胸膜，支气管切端未见癌累及，淋巴结见癌转移（2/3）免疫病理I16-：癌细胞CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P40（-），EMA（+），Ki-67（15%）。Eml4-ALK阴性，对照组阴性
-辅助化疗：.12.3、12.28予培美曲塞0.8gd1+顺铂30mgd1,40mgd2-3方案化疗2周期
.5.16CT复查提示：右中上肺小结节，右下肺磨玻璃结节，较前大致相仿；左侧腋窝淋巴结稍肿大，较前增大；左肾多发囊肿；右侧甲状腺小腺瘤可能，较前相仿
-.6.15起艾素mgd1+奈达铂mgd2化疗6周期
.11.3胸部CT：右中上肺小结节，右下肺磨玻璃结节，较前大致相仿，建议复查；左侧腋窝淋巴结稍肿大，较前相仿
.5.15左肺下叶结节，较前有吸收，建议复查；右中上肺小结节，右下肺磨玻璃结节，较前大致相仿
点评
-术前检查提示患者肾上腺可能有转移，术前化疗属于新辅助化疗，还是晚期治疗？这点需要明确。如果是晚期，可考虑EGFR/ALK/ROS1等基因检测，患者左侧腋下淋巴结可考虑穿刺进行基因检测
-患者因经济条件，拒绝靶向治疗，因此治疗时未行淋巴结穿刺活检
-患者肾上腺转移情况不明，化疗后结节变小，推测可能是一个转移灶，因此属于晚期患者，晚期治疗可以更多考虑基因检测，手术也需更加谨慎。左侧腋窝淋巴结建议做病理检测，以指导后续治疗
-患者分期的判断对于后续治疗手段，如术后辅助治疗的选择十分重要。远处的转移灶可以用PETCT评估或病理学证实。如果有远处转移，治疗以全身治疗为主。该患者总体病情稳定，肾上腺，腋下，纵膈淋巴结在后续检查中需要格外
