摘要：患者半个月前开始间断头部胀痛，每次持续半小时左右，疼痛部位为双颞部，疼痛剧烈时伴头晕、烦躁、恶心，医院CT、MRI检查提示左侧后颅窝囊性占位、囊肿，幕上脑室扩张、四脑室、脑干受压变形，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑积水、后颅窝囊肿”收入院。
患者男性14岁
脑积水、蛛网膜囊肿（后颅窝）
医院
年4月18日
神经内镜下蛛网膜囊腔造瘘术
住院11天
头颅MRI复查提示后颅窝囊肿术后改变，患者病情平稳，准予出院。
一、初次面诊
患者一岁时因发育迟缓、囟门张力高就医院、医院检查结果为脑积水，建议脑室腹腔分流术，家属考虑并发症较多未行手术治疗，自幼头颅较同龄儿大，其他生理发育大致与同龄儿相仿，但行走易跌到，直至10岁左右行走较前稳定。半个月前开始间断头部胀痛，每次持续半小时左右，疼痛部位为双颞部，疼痛剧烈时伴头晕、烦躁、恶心，医院CT、MRI检查提示左侧后颅窝囊性占位、囊肿，幕上脑室扩张、四脑室、脑干受压变形。
诊断依据脑积水可由脑脊液吸收及循环通路障碍，进一步脑脊液在各脑池蓄积，患者有慢性颅内压增高症状（头晕、头痛、恶心），近期影像学提示脑室扩张明显，室旁水肿明显、后颅窝囊肿，根据上诉病史及体征可明确诊断。
治疗经过
仔细审阅头颅MRI后，蛛网膜囊肿诊断明确，蛛网膜囊肿对脑实质已形成压迫，有明显占位性效应，对侧脑组织受压移位。应手术治疗解除囊肿对脑组织压迫、脑脊液循环障碍，手术方式可选择蛛网膜囊腔-腹腔分流术，也可采取神经内镜下蛛网膜囊腔造瘘术。从理论上讲囊壁切除是最为理想的手术方法(显微手术将囊肿全部切除)，但由于位置深在，囊壁与正常的神经结构严密粘连，很少能全切囊壁，常因肿瘤囊壁切除较少而出现囊肿复发。在微创手术条件下，将囊腔与蛛网膜下腔打通，同时切除一部分囊肿包膜，有效地减少囊肿复发率。明确告知造瘘可能存在症状恢复不理想、瘘口闭合、症状再发仍需再次手术等情况。患者及家属表示理解，要求神经内镜下治疗。
患者在全麻下行“脑囊肿开窗造瘘术”，硬脑膜呈暗蓝色，张力稍高，导入电子纤维神经内镜，囊腔内探查见后颅窝囊肿壁系增厚之蛛网膜，双侧小脑半球受压，四脑室流出道即小脑延髓裂被囊壁封闭，以球囊导管将枕大孔区及四脑室流出道处囊壁行囊肿造瘘，并以球囊扩大瘘口，内镜经瘘口探查四脑室出口通畅，将内镜退回囊腔，温盐水行四脑室冲洗，冲洗液清亮后，退出内镜，患者麻醉复苏，拔管后安返病房。
治疗效果
患者术后第七天精神状态良好，无明显头痛，头晕、恶心感，测脑脊液压力mmH2O，查体：T37℃，P76次/分，R20次/分，神清语利，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，心肺听诊无异常，四肢活动可。目前患者恢复顺利，暂无特殊治疗，可准予出院。出院后如有情况请及时随诊。
注意事项
出院后动态观察患者症状，如有不适随诊。注意患者原主诉症状，如有异常就近神经外科进一步治疗，症状无复发三个月后复查头颅MRI明确。出院后加强功能锻炼，目前病情稳定，建议全休一个月。
个人感悟
如果蛛网膜囊肿对脑实质已形成压迫，有明显占位性效应，对侧脑组织受压移位。应手术治疗解除囊肿对脑组织压迫、脑脊液循环障碍，手术可选择蛛网膜囊腔-腹腔分流术，也可采取神经内镜下蛛网膜囊腔造瘘术。蛛网膜囊腔-腹腔分流术可存在术后感染、分流管阻塞、分流过度等弊端。选择蛛网膜囊腔造瘘术，手术创伤少，术后恢复快。但也不排除患者脑脊液吸收障碍，若患者存在脑脊液吸收障碍，加上目前患者脑组织受压移位，行蛛网膜囊腔造瘘术后可能出现中枢神经损害并发症，如癫痫、失语、平衡障碍、脑干受压复位后摆动症状等，有部分患者在行手术探察或切除术后出现不能预知的恶化，主要是囊肿急速减压使脑组织移位、脑积水形成或加重，出现术后感染、出血等严重并发症，术后脑积水加重，需行其他方式治疗脑积水。
