主要内容：
?急性阑尾炎的临床特征
?急性阑尾炎的B超、CT表现
?急性阑尾炎CT的鉴别诊断，如阑尾黏液囊肿、憩室炎、妇科疾病等。
?不典型位置的阑尾炎的诊断
1、急性阑尾炎的临床特征
急性阑尾炎是最常见的普外科急腹症，发病率约7-12%。根据病理类型，急性阑尾炎（acuteappendicitis,AA）可分为急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。
其主要临床症状缺乏特异性，各种症状与病理类型的是否相关目前也无询证医学证据。主要症状/体征/检验结果出现比例
转移性右下腹痛
51.1%
厌食纳差
51.1%
恶心呕吐
62%
发热（T37.3℃）
31.2%
右下腹压痛
99.5%
麦氏点反跳痛
91.4%
WBC升高（10*10^9/L）
89..1%
中性粒百分比升高（75%）
88.2%
不同的疾病状态，不同的病理类型，在临床症状上可以相似，在影像表现可以不同。
2、急性阑尾炎的B超、CT表现
1）CT表现
CT的主要表现：阑尾管径增粗、周围渗出、盲肠壁/阑尾壁增厚强化、阑尾粪石、回盲部淋巴结增大、肠淤张。如果阑尾肿大、增粗、肠壁增厚，直径6mm，无论有无阑尾盲肠周围炎，均可明确诊断。若阑尾未增粗，但伴有明显的阑尾、盲肠周围炎，阑尾周围脓肿或炎性包块，盲肠碧增厚、肠淤张等征象，也符合阑尾炎的诊断。
阑尾管径是指阑尾的最大外径，管径增粗可能与穿孔风险有关，多见于坏疽性阑尾炎。管径增粗定义：成人＞6mm，儿童＞8mm。
急性阑尾炎。SCT平扫示阑尾增粗，壁增厚，腔内低密度气体影。
周围渗出以化脓性阑尾炎多见，阑尾及盲肠周围脂肪间隙内出现条索状密度增高影，即所谓“腹腔警察”。
阑尾周围脓肿及蜂窝织炎，表现为不规则/类圆形软组织团块影，内有低密度区/空腔/液-液/气-液平面，其壁较厚且厚薄不均，呈蜂窝状或边缘增强，有时可见气体/粪石位于脓肿或周围组织内，为提示阑尾穿孔的可靠征象。
阑尾周围脓肿。CT平扫示阑尾周围不规则软组织团块影，其内有粪石，周围脂肪密度模糊伴高密度索条影
2）B超表现
阑尾的体表投影位置为麦氏点。
正常阑尾的5大特征：细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕。
正常阑尾的管壁结构分为5层：粘膜层（强回声）、粘膜肌层（低回声）、粘膜下层（强回声）、肌层（低回声）、浆膜层（强回声）。由于粘膜肌层很薄几乎不显示，因此正常阑尾显示为强-弱-强三层回声。
A图为长轴，管腔可塌陷，内可以含气体、液体、粪石。
B图为短轴，椭圆，d5mm，侧方箭头为右侧髂外动脉。
中间的细线为粘膜层，可能为管腔压瘪所致
上方的☆为腹直肌，下方的☆为腰大肌肉，X为盲肠，＋为末端回肠，标记为阑尾直径3mm
如何寻找阑尾：升结肠→回盲部→阑尾；找不到时问病人哪里最痛，就从那里找，或在髂血管旁寻找。
升结肠位于右肾前方，因结肠袋的原因，外形呈波浪状，正常只能显示结肠表面图像，因为内含粪石、气体，一般没有液体。
沿结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部。回盲部的超声特点：切面与回肠末端长轴一致时，可见到回肠末端插入结肠的图像，插入段逐渐变细，切面与回肠末端长轴垂直时，可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动，结肠不动。
单纯性阑尾炎：表现为轻度肿胀的管样结构，直径常位于6-10mm之间，阑尾壁增厚，壁层次尚清晰，阑尾腔内呈无回声，可有粪石强回声团。
化脓性阑尾炎：阑尾张力增高，阑尾膨胀明显，直径常10mm，阑尾壁增厚、毛糙、模糊。腔内见脓性光点样回声。
坏疽性阑尾炎：阑尾壁明显增厚，不连续，轮廓不清，可见不规则低回声区，内部回声杂乱。合并穿孔时，表现为右下腹的不规则低回声或无回声的包块，内常有点状、气体样强回声，包块周围粘连明显
箭头周围脂肪回声增强可见血流信号，粘膜下层的回声不清晰，提示透壁性炎症
A：横切面，标尺处为阑尾，粘膜下全部消失，白箭头处为周围脂肪组织，回声增强，包裹阑尾，类似气管与甲状腺声像B：矢状切面，长箭头处示周围脂肪回声增强，短箭头处示阑尾远端粘膜下层回声全部消失
这张图中所示的图2憩室炎与阑尾周围脓肿确实很难鉴别
备注：
?对于直径小于6mm的阑尾，要具体病例具体分析，看其蠕动情况、管壁情况、周围情况，结合症状、体征、实验室检查等。
?对于直径在6-8mm之间的阑尾，要小心对待，有时正常人的阑尾直径也可超过6mm。
?阑尾检查一定要扫描全程，很多阑尾近端正常，但远端发生炎症、肿胀。
?阑尾周围炎性浸润，导致周围脂肪及网膜增厚，回声增强，看到片状强回声时，那么此区域一定有炎症。
?阑尾肿胀时，不代表是阑尾有问题，有可能是周围脏器发炎累及，注意鉴别。
3、急性阑尾炎CT的鉴别诊断
1）阑尾黏液囊肿。为良性病变，但有低度恶性行为，如囊壁破裂可造成腹腔“种植性”假黏液病。多因阑尾腔梗阻，远端阑尾壁粘膜功能尚保留，不断分泌黏液，黏液异常潴留，导致官腔扩大，壁变薄，形成球形或椭圆形大小不一囊肿。囊壁可有钙盐沉着，CT可有轻度环形增强。CT值取决于囊内黏液、脱落的上皮细胞和炎性细胞量，一般为0-30Hu。肿块下缘有弧形钙化影是其特征性改变。
尾粘液囊肿。SCT平扫示盲肠左前方一类椭圆形囊状液性低密度影，CT值为3—8Hu，边缘清晰锐利．壁较薄，局部囊壁弧线样钙化，与盲肠联系紧密（→），周围脂肪组织清晰
2）回盲部憩室炎
包括Meckel憩室、盲肠及升结肠憩室。憩室炎的临床表现与阑尾炎极为相似，主要依靠CT诊断。憩室炎时，因憩室颈部及临近肠粘膜水肿、水肿，致使颈部、憩室壁及肠壁明显增厚，颈部狭窄，憩室内容物不易排出。CT表现为密度不均的软组织密度影/肠壁小圆形含气影，肠壁局限性增厚，肠腔偏心性狭窄。增强显示憩室壁及肠壁增强，呈多个环状增强影，融合似蜂窝影。注意与结肠癌鉴别，憩室炎时肠管虽窄，但粘膜尚存在，病灶呈渐进性，没有明显界限，易于鉴别。
回盲部憩室炎CT增强扫描示回盲部呈蜂窝状增强，周围脂肪模糊不清，邻近末段回肠肠壁增厚、增强。
3）妇科疾病
乳卵巢纤维瘤、卵巢囊肿等。附件肿瘤急性扭转也可出现急性右下腹痛、恶心、呕吐等症状。多为均质、单发的肿物。
左图为右侧卵巢平滑肌瘤。SCT二维冠状位重建示右下腹一卵圆形团块影．密度欠均匀，cT值为46—58Hu，边缘清晰、锐利，下缘与右侧附件关系紧密。右图左侧卵巢纤维瘤逆时钟扭转度。SCT平扫示右下腹盆腔内一软组织团块影，密度欠均匀，病灶部分与附件区关系密切，余部分边缘清晰
4、不典型位置的阑尾
阑尾的底部通常位于回盲瓣下方2cm处，但其尖端可位于骨盆内、腹膜外或盲肠后方阑尾的位置可分为：回肠下/盆腔位（31-74%）、盲肠后位（26-65%）、回肠前位、盲肠下位、回肠后位。
左侧急性阑尾炎（Left-sidedacuteappendicitis，LSAA）主要由两种先天性异常所致：全内脏反位（situsinversustotalis，SIT）和中肠旋转不良（midgutmalrotation，MM）。
文献汇总的95例左侧急性阑尾炎患者的临床特征，一半以上的患者表现为左侧下腹痛，但也只有一半的患者能在术前明确诊断
全内脏反位患者CT图
阑尾的管腔样结构位于脐后方、髂动脉分叉处前方，阑尾壁强化
高位阑尾：可位于肝下、盲肠后，文献报道肝下阑尾的发生率为0.08%，多为中肠旋转不良或盲肠未降所致。临床表现可能与胆囊炎相似，查体可有murphy征阳性，CT上表现为胆囊周围积液，与胆囊炎表现极为相似。临床常误诊为胆囊炎、右侧输尿管痉挛痛或右侧肾盂肾炎。
箭头所指即为盲肠下降方向，若未下降，则可以出现肝下阑尾
左图黑色箭头提示胆囊周围积液，右图白色箭头为阑尾所在位置
黑色箭头所示为胆囊窝积液；短的白色箭头所指为阑尾粪石；长的白色箭头所指为阑尾形态
总结：
?右下腹压痛、反跳痛是诊断的可靠依据，其他症状体征的敏感度并不高。
?B超：正常阑尾5大特点（细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕）。
?B超急性阑尾炎的诊断：阑尾管腔直径6mm，壁层失去正常的“强-弱-强”结构，或周围脂肪组织密度增高为主要表现。
?CT急性阑尾炎的诊断：管腔6mm，盲肠周围炎症表现，出现粪石。
?警惕异位阑尾，如左侧阑尾、肝下阑尾。
下次有机会学习一下急性阑尾炎的治疗决策。
参考文献
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