漫谈新生儿呼吸窘迫综合征NRDS与新 [复制链接]

Pre-History

在年以前，很少有早产儿存活，因为没有氧气、没有暖箱、没有呼吸机、没有早产儿存活的最基本的设施，也没有新生儿学科。

早产儿治疗的历史

氧气：年以前，科学家们知道燃烧是需要某种物质的，年拉瓦锡分离并命名了氧气。19世纪末工业用氧出现，不久氧气就被用于医疗。20世纪初用于治疗婴儿。

暖箱：世界上第一台暖箱在19世纪末20世纪初出现在西雅图。可以看到上面已经有给氧的装置（左上）。注意，婴儿是头位向下的，猜猜为什么当时这样放？（答案在文后）

静脉输液：20世纪初静脉营养开始广泛应用，中心静脉营养则在年后。

呼吸支持：年代开始出现呼吸支持，年代出现正压通气的呼吸机。年代出现持续气道正压。

配方奶：-年代出现的另一个非常重要的手段。

在有了用氧、保暖、呼吸支持、静脉营养和配方奶后，早产儿的存活开始大幅度上升。

但是，上图中在死亡率的大幅下降发挥重要作用还有一个手段：表面活性物质（Surfactant）。

年前后，Laplace发现了一个球内压力的法则，命名为LaplaceLaw。简单地说，就是越大的球，其球内压力越小，越小的球，其压力越大，其原因称为表面张力（surfacetension）。想象一下，我们的肺长的像葡萄，每个肺泡互相都是相通的，如果越小的肺泡内压力越大，我们的肺内气体最终就会跑到直径最大的一个肺泡中，其余的都会塌陷。这当然不会发生，是因为表面活性物质的存在。

比如我们吹气球，在开始吹的时候需要很大的力气才能吹开，但一旦吹开后就容易了。如果我们在吹之前，在气球中放点油，气球就会很容易吹开。如果肺很容易张开，我们的呼吸就会很轻松，如果很难张开，是不是呼吸会很困难？年代物理学上证明了表面活性物质的这个作用。

年MaryEllenAvery和其他学者应用这个物理法则、表面张力和表面活性物质来解释早产儿的呼吸困难，并通过临床实验证实发生呼吸困难的早产儿肺内缺乏了表面活性物质，从而开启了表面活性物质的治疗时代，她也因而成为新生儿学科的奠基人之一。

但是，表面活性物质的使用并不顺利。最早人们合成了它的主要成分，二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）。但雾化吸入DPPC治疗并不成功。直到年代发现其中所含的少量蛋白质的重要作用，使用动物肺提取的表面活性物质气道内滴入迅速改善早产儿的呼吸困难，这才取得成功。年代，是表面活性物质开始大量临床应用的开始。

在这个阶段，还出现另一个策略：产前糖皮质激素。在新西兰的临床研究发现，有早产分娩风险的孕妇分娩前使用糖皮质激素可促进早产胎儿的肺发育，减少呼吸困难的发生。

年代，是表面活性物质的年代（Surfactantera）！此时由于大量的小早产儿存活，出现了另一个相关的问题：支气管肺发育不良，早产婴儿长期长期不能离氧或呼吸支持。因此出现了出生后糖皮质激素治疗，年代也是出生后糖皮质激素大量应用的年代。

年代，随着呼吸机的改进，出现了“温和通气（gentleventilation）”的概念。随之在年代，出现了InsurE策略：即出生后气管插管（Intubation）给予表面活性物质（Surfactant），然后拔管（Extubation）给予经鼻的气道正压通气（nCPAP），使得新生儿病房有创机械通气的使用越来越少，CPAP的使用非常广泛。

我们还能否让这个死亡率曲线继续向下吗？

早产儿呼吸问题的历史，也是新生儿学科从无到有发展的历史。

年，从现在开始，将是早产儿母乳喂养的年代！

附回答早期为何婴儿头向下：因为当时医生认为这样有助于婴儿排出肺内的液体。