腰椎管狭窄症LumbarStenosis [复制链接]

l定义：腰椎管、侧隐窝、椎间孔因原发或继发因素造成结构异常，管腔内变窄，引起马尾神经或神经根受压迫，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。

l特点/p>

1.腰椎管狭窄是指腰椎管和/或神经根管狭窄;

2.马尾神经和腰神经根受压，导致神经根缺血和神经源性间歇性跛行;

3.压迫神经结构的同时也压迫神经的血管供应，因此症状主要为神经缺血所致;

4.腰椎管及神经根管在腰椎过伸时变窄，而屈曲时增宽，因此神经压迫常为临时性压迫;

5.在神经出现永久性损害之前，疼痛会诱使患者改变体位以缓解神经压迫所致的疼痛;

6.虽然退变型腰椎滑脱为常见病因，但10%的65岁以上成年人存在腰椎管狭窄，且大部分无症状。

l病理解剖/p>

1.中央椎管狭窄

腰椎管内狭窄并产生压迫；

2.侧隐窝狭窄

指腰椎关节突下硬膜囊以外、椎弓根以内(关节突内侧至椎间孔，即神经根管的内侧份)区域的狭窄;

3.椎间孔狭窄/p>

头侧和尾侧椎弓根构成的神经根管入口（神经根管的外侧份）的狭窄和压迫,其背侧为关节突，腹侧为椎体与椎间盘。

l致病因素/p>

1.软骨发育不全；

2.腰椎间盘退变性疾病及关节突关节病；

3.退变性腰椎滑脱症；

4.骨折；

5.相邻节段融合；

6.硬膜外脂肪过多症；

7.*韧带肥厚；

8.滑膜囊肿；

9.医源性。

l临床表现/p>

1.典型症状为行走一定距离后，出现双下肢疼痛、麻木、无力为特点的间歇性跛行，腰部过伸加重放射痛，弯腰可缓解放射痛(上台阶容易下台阶难)，骑车无症状，蹲、坐缓解，患者常会坐、或斜靠他物，或屈髋屈膝抬足高踩于他物，或屈髋屈膝侧卧，或像靠在购物车上的姿势，以缓解疼痛;

2.50岁以上患者多见;

3.单侧或双侧下肢沿神经根走行的放射痛伴或不伴有腰痛；

4.骑自行车可与下肢血管疾病所致的间歇性跛行进行鉴别(腰椎管狭窄骑车下肢无症状，下肢血管疾病骑车会出现小腿疼痛)；

5.下肢感觉障碍、运动障碍以及反射改变少见或无神经损伤表现；

6.大小便功能障碍可见；

7.肌电图有助于评估神经根受损情况及部位并排除其他原因的神经疾病；

8.腰椎过伸试验：腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。

l影像学检查:

1.腰椎正侧位及过伸过去侧位X线片；

2.椎间隙变窄不能作为预判症状的指标；

3.失稳:正常情况下，L1到L5的椎体间前后移动的距离约为椎体长度的8%或约4mm;退变所致的骨赘形成、椎间高度降低、韧带骨化都可限制椎体间的活动度。

4.脊髓造影:过伸位脊髓造影可以明确定位狭窄平面；因磁共振的普及，现此检查很少做；

5.CT扫描:

6.冠状面和矢状面CT重建有助于诊断；

7.评估侧隐窝狭窄和中央管狭窄；

8.横截面椎管面积mm2表示狭窄；

9.腰椎管狭窄的临床症状更多的与椎管(硬膜囊)前后经有关;

10.硬膜囊前后10mm与腰椎管狭窄临床症状相关;

MRI:

1.MRI可清晰准确的显示腰椎管狭窄部位及压迫。

l治疗

非手术治疗:

1.如果不进行治疗，绝大部分患者的症状不会有什么变化;

2.避免腰部过伸的理疗以及水上运动可能有助于缓解症状；

3.透视引导下椎管内硬膜外和椎间孔的神经根类固醇药物注射封闭治疗，可在一定时间段内有效缓解症状；

手术治疗:

1.椎板切除减压和部关节突切除可有效解除相应狭窄；

2.减压植骨融合内固定适应证:

3.退变性腰椎滑脱所致的腰椎管狭窄症、退变性脊柱侧弯畸形性腰椎管狭窄症、后路椎板切除术后腰椎管狭窄症翻修、融合后相邻节段椎管狭窄;

4.如无节段失稳，则无需融合(假定后方稳定结构没有被破坏);

5.摆放手术体位:

6.特别需要注意腹部悬空无受压，以免压迫使腹内血管压力增大，继而导致椎体静脉丛受压;

7.减压手术:

8.椎板进行有限切除;

9.侧隐窝扩大;

10.关节突内侧缘切除medialrimoffacets;

11.脊柱融合手术：

12.腰椎后外侧融合术(Posterolateralfusion,PLF)；

13.后路腰椎椎体间融合术(Posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)；

14.经椎间孔椎体间融合术(Transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)；

15.前路腰椎椎间融合术(Anteriorlumbarinterbodyfusion,ALIF)；

16.经皮经骶前入路轴向椎间融合术(Axiallumbarinterbodyfusion,AxiaLIF)；

17.直接外侧椎体间融合术(Directlateralinterbodyfusion,DLIF)；

18.极外侧椎体间融合术(eXtremelateralinterbodyfusion,XLIF)；

19.斜前方腰椎椎间融合术(ObliquelateralinterbodyfusionOLIF)。