不明的肩膀无力与后侧疼痛？
四角空间症候群（quadrilateralspacesyndrome）是由Cahill和Palmer于年提出，由于腋神经(axillarynerve)或旋肱后动脉(posteriorhumeralcircumflexartery)长期的慢性压迫导致。
肩膀的四角空间在哪里？
这个四角空间的组成边界：
·上缘为小圆肌
·内缘为肱三头肌长头
·下缘为大圆肌
·外缘为肱骨骨干
腋神经及旋肱后动脉会从这个四角空间穿出。
腋神经会支配小圆肌及三角肌的感觉与运动功能。旋肱后动脉则负责小圆肌、大圆肌、三角肌以及三头肌长头的养分供应。
临床上，我们可以动动手指头帮助记忆，如下图所示：
四角空间症候群的症状
当您的患者有以下几个症状表现时，我们可以怀疑他的四角空间是否产生压迫：
·肩膀后侧周围有弥漫性、模糊感的疼痛，且疼痛范围不符合颈椎神经根的皮节分布。
·直接按压在四角空间上时，会有显著压痛。
·有肉眼可见的三角肌或小圆形肌萎缩。如下图：
此患者有显著的左边三角肌萎缩现象
四角空间症候群危险因素
·大部分发生在20至40岁。
·通常为惯用手，且男性发生的比例较女性高。
·当个案需时常做出肩关节外展与外转的动作时，更容易产生四角空间的夹挤。如从事游泳、排球、篮球或棒球等运动员，或是需要反覆抬高肩膀的劳动工作，如刷油漆等。
·因为过度训练三头肌或小圆肌产生肌肥大，也可能造成四角空间的夹挤。
·其他如：骨折后血肿(hematoma)、肩关节盂旁囊肿(paralabralcyst)、脂肪瘤(Lipoma)或腋神经史旺细胞瘤(axillaryschwannomas)等，都可能压迫四角空间。
四角空间症侯群的分类
因为四角空间有腋神经及旋肱后动脉通过，根据它的症状表现，可分为神经压迫的类型(neurogenictype)或血管狭窄的类型(vasculartype)，也可能两种类型合并出现。
神经压迫类型的症状有：
·感觉异常
·肌束颤动
·无力
·疼痛
血管狭窄类型的症状有：
·皮肤苍白
·血管脉动减少或消失
·皮肤冰冷
·手部发绀(cyanosis)
·无力
·疼痛
临床上，因为四角空间症候群常常与其他诊断合并出现或混淆，因此真实的发生率很难被统计！
四角空间症侯群理学检查
理学检查的部分，我们可以直接按压在四角空间上方，看看是否有压痛及诱发症状。或是请患者将患侧的肩膀外展90度且外转90度，并维持1~2分钟，在这个动作之下，四角空间的孔径会变小，若患者出现平常不适感的症状，此时我们可以怀疑他可能有四角空间症候群。
另外，因为腋下神经支配三角肌与小圆肌，我们可以借由一些特殊测试这两个肌肉，判断患者是否有四角空间症候群的可能。
较常使用的方法分别有：
1.Swallow-tailtest
请患者身体前屈后双手向后抬高，当肩关节伸直角度相差大于20度以上时为阳性反应。
若患者的三头肌很强壮，可能会代偿三角肌的功能。这时，若请患者先将手肘弯曲后再做肩关节伸直动作，可能可以测出阳性反应。
2.Deltoidextensionlagtest
先抓住患者的双手向后请他维持住。
当放开患者双手时，它的患侧肩膀可能会无法支撑而掉落。
3.Bertellitest
请患者做出手臂内旋且外展90度的动作，若肩关节外展角度相差20度以上为阳性反应。
4.PattestestandHornblowerssign
此动作为测试小圆肌的力量：请患者在肩胛平面抬高90度且外转90度做阻力测试，若患者无法抵抗阻力时为阳性反应。或请患者做出举手碰嘴巴的动作，若小圆肌的力量不足，则患者的手肘会抬高过肩，仿佛在吹号角一般，称作Hornblowerssign。
四角空间症候群医学诊断方法
可利用以下几种方式检查，分别为：
·数位减像血管造影术(DSA)
·电脑断层血管摄影术(CTA)
·磁共振血管造影(MRA)
·核磁共振(MRI)
·影像超音波(MSKorcolordopplerultrasonography)
·肌电图(EMG)
·利多卡因神经阻断测试(Lidocaineblocktest)
根据文献回顾：Lidocaineblocktest配合血管造影术(需比较旋肱后动脉在”休息位置”与”肩外展与外旋90度位置”的血管孔径或形态)，是目前诊断四角空间症候群最好的方法。肌电图常常出现伪阴性，较不建议。
附注：Lidocaine(利多卡因)是一种麻醉剂，当注射5毫升1%的lidocaine到四角空间，且患者主诉的症状暂时消失时，为阳性反应。
四角空间症候群鉴别诊断
四角空间症候群的症状常常会跟其他诊断重叠，因此我们也需要考虑以下几种可能，分别有：
·胸廓出口症候群(Thoracicoutletsyndrome)
·颈神经根病变(Cervicalradiculopathy)
·骨化性肌炎(Myositisossificans)
·旋转肌袖病变(Rotatorcuffpathology)
·肩夹挤症候群(Impingementsyndrome)
·肩盂肱骨关节(Glenohumeralarthritis)
·冰冻肩(Frozenshoulder;Adhesivecapsulitis)
·肌筋膜疼痛(Myofascialpainsyndrome)
·肩胛上神经损伤(Suprascapularnerveinjury)
·臂丛神经损伤(BrachialplexusInjury)
四角空间症候群治疗方式
当怀疑或确定是四角空间症候群时，一开始还是先执行3~6个月的保守治疗，如：
·服用非类固醇的抗发炎药物
·超音波引导神经外类固醇注射(Ultrasound-guidedperineuralsteroidinjections)
物理治疗包含：
·软组织深层按摩
·肌筋膜放松
·治疗性运动：如肩袖肌群训练，肩胛骨稳定运动，动作控制优化
当执行3~6个月的保守治疗无效，且利多卡因神经阻断测试Lidocaineblocktest还是呈现阳性反应时，则可以考虑手术治疗。手术治疗的成功率高，但在术后需禁止肩关节外展及外转动作至少一个月，且术后也建议继续接受物理治疗师的运动指导。
